高血压性脑出血的中西医结合治疗

高血压性脑出血的中西医结合治疗一、定义由高血压为特定的发病基础,导致的脑动脉血管破裂,引起的脑部血循环障碍及神经功能缺损的一种急性病。二、流行病学具初步统计，在我国，脑卒中的发病率约为182人/10万人/年，其中3035%为出血性卒中。三、分类：脑出血外伤性自发性1、高血压性脑出血，约占50%以上；2、继发于梗死的出血；3、淀粉样血管病；4、脑肿瘤性出血；5、血液病引起；6、动脉炎引起；7、抗凝剂等药物引起；8、脑血管畸形及动脉瘤；9、其他因素。四、常见的出血部位及分型基底节（约占４０％）,脑叶（约占４０%）、小脑（约占10%）、脑干（约占10%），以桥脑为主。出血分型：外侧型（适于手术）、内侧型、小脑型、脑干型、脑室型。五、病理基础脑动脉的外膜和中层在结构上还较其它器官的动的动脉薄弱。高血压脑小A痉挛（远端脑组织缺氧、坏死、点状出血或水肿、还可融合扩大成片）;脑小A形成微A瘤;脑小A玻璃样变或纤维样坏死、脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤，继而破裂出血。长期的高血压在情绪波动或过度用力的情况下，使病变程度较严重的部位发生破裂引起出血，这是本病在活动时发病的主要原因。六、中医命名中风：脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血（SAH）.一过性脑供血不足（TIAVBI）、面神经炎、动眼神经麻痹等均属中医中风范畴。中风的含义：1、伤寒论（汉、张仲景）：“发热、汗出、恶风、脉缓者、名曰中风”。2、内经风论篇：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风”“风者，善行而数变也”“风为百病之长”“人之百病莫大于风”3、内经时病论“中风之病，如矢石之中人，骤然而至也”提示：A、有外风直中之意，如面N麻痹；B、本文所言之中风，显然指第2、3；C、说明本病发病率高，病情重、变化快。七、中风之病因病机元代王履〈医经溯洄集〉：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之”。八、临床表现（由出血或缺血共同引起）特异性神经功能缺失与发病部位及出血速度有关，急性期病死率变化很大，主要由年龄及病人的一般状况，尤其是伴随的心肺疾患决定，出血部位和大小亦成正相关。九、诊断1、过去：依据病史，体征、腰穿、脑超声波及血管造影，误诊率很高，尤其是脑叶出血及少量小脑出血，日本的一项试验误诊率高达31%，国内的一些回顾性材料分析表明，头CT问世之前的误诊率亦高达近1/3。2、现在：随着影像学的发展，脑出血的头颅CT早期确诊率可达100%，成为现今诊断此病的金标准。十、出血后的病理变化出血后：1、部分或全脑血管痉挛，局部或全脑血流量↓→微循环障碍2、血小板活化→血粘倜度↑→微循环障碍3、纤维功能紊乱→4、脂质过氧化趋势↑→自由基直接损害脑组织→脑水肿及神经功能损伤5、血肿中凝血酶的活化对脑组织的“毒性”作用→脑水肿6、局部或全脑血流量↓→微循环环障碍→脑组织代谢紊乱酸硷平衡失调→脑水肿及神经功能损伤产生症状体征功能障碍受累的神经细胞出血后血肿的压迫性变坏死水肿的影响从物理角度看：脑出血后血管收缩有利于破裂处闭塞；血肿压力血管压力闭塞。有人用有同位李标记的红细胞注入患者静脉后进行检测，在血肿内未发现有这种细胞。有人在脑出血后6小时之内给病人做脑血管造影，未见到有造影剂从破裂的血管外溢。这为早期应用活血化瘀药物提供了佐证。从以上分析不难看出，脑出血的过程是短暂的，病变的关键在血管而不是血液本身。十一、治疗1、现代医学治疗（略）2、传统医学治疗（本文讨论重点）传统医学主要从风、火、痰、虚去认识本病，又有“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”和“无虚不作眩”之说。祖国医学没有脑血管病这个病名，更不分脑出血或脑梗塞，而把它们统冠以中风之范畴。根据疾病的表现又分为如下诸型。中风中经络（轻）中脏腑（重）中脏中腑闭证脱证阴闭阳闭又可分为血虚风乘、风痰阻络，阴虚阳亢，气虚痰阻、痰火扰心......等等很多证型。清末唐容川《血证论》对气血的生理病理有深入的研究，提出“故凡血证，总以祛瘀为要”的化瘀生新的观点，认为离径之血与荣养周身之血已暌不和......此血在身不能加于好血而反阻断血之化机，见血不能忙于止血，凡离经之血已为瘀血，瘀血不除，由此引起的结局也不易控制。事实证明，脑出血后引起的脑组织损害、脑功能缺损以及脑水肿和脑缺血，缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为血肿即瘀血造成，因此，积极有效地清除脑内血肿是防止疾病演变和脑功能向正常转化的根本。1988年，中国中医研究院西苑医院谢氏用脑血康治疗脑出血，总有效率为90%。1993年，成都中医学院李氏从药效学方面对活血化瘀，扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其有明显地减轻实验性家兔脑水肿作用，本院的一项研究也证实了这一点。有关止血药物的应用问题，近些年来已不太提畅，但也未见到绝对否定的权威性文献报道。根据我院1979年对410例脑出血患者的疗效统计，用与不用止血剂对疗效，死亡率及死亡患者的生存日数均无影响，这提示高血压性脑出血没有用止血剂的必要。3、活血化瘀药物的给药时机有关给药时机问题，尚有一定争议，根据大量的文献报道，早期应用活血化瘀药物未见不良反应，作者5年来近200例高血压性脑出血患者的早期活血化瘀治疗亦有同样结论。诚然，临床上高血压性脑出血在24小时内血肿扩大的病例虽属少见，但也应该引起充分重视，笔者认为既要早期应用活血化瘀之品，又要考虑再出血或血肿扩大的问题，用药时间在发病24小时后为宜。4活血化瘀药物的给药剂量及注意事项：古人有十八反十九畏的名言，我们在临床上既要百般重视，又不能千篇一律，用药剂量也是如此，各种药物都有常规计量，若症状明显，审症准确，用药剂量在稳、准的前提下，更强调很，可能会有事半功倍的效果。十二、治疗中的几个值得注意的问题1、有关血压的问题：现代研究发现，脑血流量在20～25ml/100g/min时，脑神经细胞的功能便处于抑制状态，这提示我们不要把血压降得过低，或控制在出血前的一般血压水平。2、有关脱水药的应用小量的脑出血，尤其是外侧型，无意识障碍者原则上可不用，较大的出血或有意识障碍者，应联合用药并缩短间隔，出血后脑水肿时间一般不超过二周，故脱水剂一般不宜长用，否则引起血液浓缩，不利于脑内血循环及代谢。还可引起电解质紊乱。实践证明舌质是观察机体是否脱水的重要而客观的指标，一般情况下，出现红舌而少津液便可提示停用脱水剂。3、有关发烧问题不管是中枢热还是感染热均应予以重视，那怕是低热，在这方面，还未明显引起很多临床大夫的警觉，这叫只见树木，不见森林，只看病，不看人。血液浓缩，血流度学改变电解质紊乱消耗水分发烧导致大便秘结影响脑功能（热扰神明）建议：低热—用清开灵50ml加入生理盐水250ml静点高热—a、保障入量,同时静点清开灵或物理降温。b、紫雪散1-2gBid或用安宫牛黄丸1丸Bid口服或鼻饲.4、有关咳嗽咳痰问题：祖国医学认为；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，咳嗽痰多应首先责之于脾。又曰：肾为先天之本，脾为后天之本，用后天以养先天，脾肾不虚则身体强状，痰病自愈。建议：1、面黄食少便溏而咳者用二陈汤2、发热面红而咳者用鲜竹沥水20ml每日3次或静点鱼腥草注射液100ml每日2次。5、有关大便问题祖国医学认为，肺与大肠相表里，大肠者，使导之官，糟粕出焉。人体许多代谢产物都要通过大肠排出体外，故此，大便最好每日2次或者1-2天一次为宜。近年来,许多中西医结合学者喜欢把大便正常与否作为疾病转归的重要指标之一；晋代大医学家葛洪有云：“要想长生，肠中常清。要想不死，肠中无屎”。祖国医学中的治疗大法—即八法（汗、吐、下、和、温、清、补、消）中有五种治法是用于驱邪和排毒的，可见要保障人体健康，首先要排除毒素或废物，使气血流通，保障人体各种功能的旺盛。6有关卧床的问题：脑出血患者的卧床时间，传统的认识一般在两周以上，无意识障碍的小量出血，无明显的血压升高和一般情况较好的患者，建议早期在床上做各种肢体功能活动直到下床活动，当然，患者的一切活动都应在康复师或治疗医师的帮助和指导下进行。7康复问题：早期的心理治疗，药物治疗及肢体康复训练和语言康复等全面的应用才是最有效而全面的，它可以提高病人的自信心和战胜疾病的毅力，早期的肢体功能康复治疗是患者正常肢体活动的基础，如果有条件，建议每天不少于4次的肢体被动活动，每次40分钟以上，病人休息时应采用各种方法保持肢体的正常功能位。8有关呃逆和消化道出血不管是那类脑血管病，呃逆和消化道出血是经常见到的，常用的西药有吗丁林、利多卡因、冬眠灵等，每遇上述情况，建议联合用药或综合治疗。9饮食问题病后卧床使胃肠蠕动减低，大便滞留是常见的，病人心脑血管合病也是常见的，很多病人病前的血糖水平也常是个未知数，若没有条件请营养师制定食谱，建议交替进食米粥、面汤、鱼汤、排骨汤，各种鲜菜汁，便萝卜煮汤或一些新鲜水果，千万不要一味地进食高营养，要知道古人有云：“膏粱厚味，足生大丁”。血瘀症诊断标准第二届全国活血化瘀学术会议修订1988.11.广州一、主要依据：（1）舌质紫暗或舌体瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张淤血。（2）固定性疼痛，或绞痛或妇痛拒按。（3）病理性包块。包括内脏肿大；新生物；炎性或非炎性；组织增生。（4）血管异常。人体各部位的静脉曲张；毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成血管阻塞。（5）血不循环而停滞及出血后引起的瘀血黑粪，皮下瘀斑等或血性腹水。（6）月经紊乱、经期腹痛、色黑有块、少腹急结。（7）面部、唇、齿银及眼周紫黑者。（8）脉涩、或结、代、或无脉。二、其他依据：（1）肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；（2）肢体麻木或偏瘫；（3）精神狂躁；（4）腭粘膜呈阳性（血管曲张、色调紫暗）。三、实验室依据：（1）微循环障碍；（2）血液流变性异常；（3）血液凝固性增高或纤溶活性降低；（4）血小板凝集性增高或释放功能亢进；（5）血流动力学障碍；（6）病理切片示有瘀血表现等；（7）特异性新技术显示血管阻塞。[说明]临床血瘀症常有兼症，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其他有关标准进行辨证，做出兼症判断。四、判断标准：凡符合以下条件者可诊断为血瘀症：（1）具有主要依据两项以上；（2）具有主要依据一项，加实验室依据两项或其他依据两项；（3）具有其他依据两项以上，加实验室依据一项。——（中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会）