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神经急危重症诊治进展（NCS和ESICN年会精选）神经急危重症诊治进展（NCS和ESICN年会精选）潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科潘速跃RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他南方医院神经内科潘速跃RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他南方医院神经内科潘速跃RCVS：ReversibleCerebralVasoconstrictionSyndrome：(ICHD-II;code4.6)孤立性良性脑血管炎或血管病Call-Fleming综合征（Strokein1988)CNS假性血管炎CNS良性血管病产后血管病偏头痛性血管痉挛偏头痛性血管病特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛药物诱导的血管病偏头痛致命性血管痉挛性梗塞南方医院神经内科潘速跃临床表现雷击样头痛：1分钟至高峰，非常剧烈，82-100%（92%，250例分析，2009年）（经典是SAH）。1-4周内反复发作常常有助于诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和癫痫(昀高21%)多在1-3月恢复，血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天至2周。南方医院神经内科潘速跃流行病学女性多于男性（6:1,250例总结）平均起病年龄：43岁，13-70发病率不详（由于低估）产后占18%，偏头痛史27%，药物44%25-60%为继发性南方医院神经内科潘速跃发病机制南方医院神经内科潘速跃排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰20%在安静时发病(code4.2–4.4)南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃并发症TIA，昀高16%局灶性皮质SAH（20-25%，昀高34%）脑出血（5-10%，昀高20%）脑梗塞，4-54%脑水肿，22%Pres（RPLS）：9-14%硬膜下血肿，2%总体上良性，10%永久性后遗症南方医院神经内科潘速跃鉴别诊断无动脉瘤性SAH：与血管痉挛的部位和严重性有关；孤立于脑表面。血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头痛；大部有MRI异常，呈多发、小灶性异常；CSF显著异常腰穿排除感染和出血性疾病南方医院神经内科潘速跃脑出血(小脑和脑室内血)颈部和颅内动脉夹层静脉窦血栓形成巨细胞动脉炎垂体卒中非血管病:急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压南方医院神经内科潘速跃PRES和RCVS重叠：无论原因约１０％与PRES有关，87%的PRES发现有广泛的血管收缩或局灶性血管病有相似的临床表现PRES有特异性MRI表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI低或等信号南方医院神经内科潘速跃影像和检查大部分正常皮质SAH或脑出血：与原发性SAH难以鉴别，分布在分水岭区表现为分水岭梗塞，或可逆性的T2像脑白质高信号类似PRES表现TCD显示血流速度明显增快：mBFV120,Lindegaard指数3。血管影像：串珠样，可以被解痉药缓解南方医院神经内科潘速跃CalabreseLH,DodickDW,SchwedtTJ,SinghalAB.Narrativereview:reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes.Ann.Intern.Med.146(1),34—44(2007).A。DSA或CTA或MRA显示多灶、节段性脑血管收缩B。没有动脉瘤性SAH的证据C。正常或近正常CSF，蛋白小于80mg/dl,WBC10,糖正常D.严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状E。3月内血管恢复正常。南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃血管畸形？南方医院神经内科潘速跃可逆性脑血管收缩综合征南方医院神经内科潘速跃35岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃治疗对症处理避免触发因素钙离子拮抗剂：尼膜地平（60mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米IV镁剂短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑)南方医院神经内科潘速跃预后依赖于是否发生中风如果无中风发生一般完全恢复，持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性9-29%，有部份死亡报道。南方医院神经内科潘速跃张**，F，20y,停经39周入院，住院第二天出现癫痫，并呈癫痫持续状态，腰穿压力210mmH2O,常规生化正常，TCD示全脑血管痉挛南方医院神经内科潘速跃RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他南方医院神经内科潘速跃NCSSAH指南2010预防再出血癫痫和癫痫的预防心肺并发症血容量的监测血容量的管理血糖的管理发热的处理深静脉血栓的预防他汀镁剂迟发性脑血管痉挛和缺血DCI的监测和干预的条件DCI的血液动力学处理DCI的血管内处理贫血和输血低钠血症的处理内分泌功能共17个问题南方医院神经内科潘速跃预防再出血72小时内，4-17%1月内，1-2%/天1月内，20-30%6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于再出血相关并发症，20%残疾早期动脉瘤修补术，确诊后至术前2小时或48小时前，72小时内在排除血栓的高危人群，密切观察有无深静脉血栓形成的情况下使用抗纤治疗。处理严重的高血压，避免低血压，MAP小于110mmHg以下，不建议降压，病前血压可作参考。降低3.8倍南方医院神经内科潘速跃DCIDCI是SAH致死、致残的第二病因30-70%的DCI发生在5-14天50%的DCI可以致DIND即使获得昀好的治疗15-20%的DCI患者可以发生梗塞或死亡。南方医院神经内科潘速跃DCI：下列情况要考虑DCI产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状。无法解释的MAP升高TCD恶化神经影像证实有缺血病灶有缺血损害的EEG表现局灶供氧不足南方医院神经内科潘速跃DCITCD，mBFV120cm/s排除DCI;mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。DSA是诊断大动脉DCI的金标准。CTA可作为DCI的筛查工具，CTP可作为CTA诊断DCI的辅助工具对重症患者TCD、PbtO2和CMD可作为DCI的监测工具。尼膜同60mg,口服，q4h,21天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。南方医院神经内科潘速跃怀疑DCI的患者应进行试验性的诱导高血压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采用逐步提高的方式，以判断是否合适，若升压后仍无改善，可考虑利用药物或机械的方法（主动脉内气囊反搏）提高心输出量血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发生了DCI可考虑行血管内治疗。南方医院神经内科潘速跃RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他南方医院神经内科潘速跃SIRS的概念全身炎症反应综合征：Systemicinflammatoryresponsesyndrome：由感染性或非感染性的原因触发的全身炎症状态，1983年由多伦多大学Dr.WilliamR.Nelson首先提出，1991年SSCM/ACCP提出了概念，2001年修改。SIRS是机体对创伤、缺血、化学性或感染性刺激因素的一种自身防御机制，其炎症反应的瀑布链包括体液、细胞、补体和细胞因子瀑布。南方医院神经内科潘速跃SIRS的分期一期：细胞因子在损害局部累积以诱发免疫反应，促进损害的修复和单核吞噬细胞系统的募集。二期:小量的细胞因子释放入血以加强局部反应，刺激生长因子的释放，募集巨噬细胞和血小板，但炎症反应仍能被机制控制，处于平衡状态。三期:反应失衡，细胞因子大量释放入血，产生体液和单核吞噬细胞系统瀑布，使微循环的完整性破坏，导致多器官功能障碍。南方医院神经内科潘速跃Sepsis的诊断是否SIRS:符合以下2项（新出现）：心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；体温36或38.3急性意识或精神状态改变；血糖7.7(无糖尿病)；WBC12或4是否有新的感染：如为是，则为sepsis是否有任何器官功能障碍?SBP90/MAP65mmHg(经液体复苏后)；尿量0.5ml/kg/h,2h；乳酸2mmol/L(经液体复苏)肌酐177umol/L；INR1.5或aPTT60s；血小板100;胆红素34umol/L；SPO290%(不给氧)是，severesepsis南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃SepticshockSeveresepsisSirsinfection南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃1小时内早期处理抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%南方医院神经内科潘速跃2154septicshockpatients南方医院神经内科潘速跃抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增加12%南方医院神经内科潘速跃Sepsis复苏bundle检测血乳酸在使用抗菌素前血培养在1小时内使用广谱抗菌素在6小时内查明感染源和引流如果有低血压或/和乳酸大于4mmol/L初始给予昀大20ml/Kg的晶体对液体复苏无反应者予升压药，使MAP大于65mmHgCVP≥8mmHg或12mmHg(机械通气)中心静脉氧饱和度≥70%至2008年，15022，30国家，死亡率37%降至30%(P0.001)南方医院神经内科潘速跃液体复苏推荐使用晶体进行液体复苏（1A)（使用HES可使AKI增加55%,透析增加59%）Septicshock和severesepsis患者如果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初始液体复苏时使用白蛋白。（2B）如果有sepsis诱导低灌注的证据，同时有低血容量时建议立即给予1000ml晶体，并，并在4-6小时内给予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多的液体（1B)南方医院神经内科潘速跃Conclusions:TheuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatientsisassociatedwithincreaseduseofrenalreplacementtherapyandmayresultinincreasedmortality.WecautionagainsttheroutineuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatients南方医院神经内科潘速跃南方医院神经内科潘速跃Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其他液体对sepsis来说死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).南方医院神经内科潘速跃Septicshock患者要使用升压药将MAP维持在65mmHg以上（1C）推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物（1B）肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与
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本文标题：神经急危重症诊治进展
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