食管癌的护理

食管癌病人的护理阳玫瑰基本概述食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。基本概述食管癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川、福建等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。一、解剖生理概要解剖分段食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm一、解剖生理概要国际（1987年）分段标准：1）颈段—入口（环状软骨）→胸骨柄上缘平面。2）胸上段—胸骨柄上缘平面→气管分叉平面。3）胸中段—气管分叉至贲门中点平面以上。4）胸下段—气管分叉至贲门中点平面以下。三个狭窄一、解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位二、病因病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎)；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）。三、形态分类及转移途径形态分类髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型1、髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。2、蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。X线钡餐；充盈缺损。3、溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。在X片上呈龛影。4、缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。三、形态分类及转移途径转移途径：主要通过淋巴转移各段晚期最终均可转移至锁骨上淋巴结四、临床表现（一）症状1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。预后食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60％，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5％。治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30%术后辅助治疗术前放疗，间隔2-3周手术手术适应征1、Ⅰ或Ⅱ期,一般颈段病变在3cm以内,胸上段4cm内,中下段病变在5cm以内2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。手术方法(1).食管癌切除:食管胃吻合术—根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。(2).食道癌切除横结肠代食管适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。(3).姑息手术A.胃造瘘B.食道内置管C.食管胃、空肠转流术放疗食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。化疗选用5-Fu，丝裂霉素，阿霉素等。作为综合治疗的一部分，术后使用(单独使用效差)。护理护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估术前评估术后评估1.手术情况2.生命体征3.伤口和管道4.心理状况和认知程度（1）有无不良心理反应，自我感觉如何？（2）是否掌握饮食调理原则。（3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗。护理诊断1.焦虑2.营养失调：低于机体需要量3.体液不足4.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄护理措施术前护理术后护理术前护理1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2.加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。术前护理3.胃肠道准备①注意口腔卫生；②术前安置胃管和十二指肠滴液管；③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。术后护理除观察生命体征等常规护理外，还应：1.保持胃肠减压管通畅术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。2.密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。术后护理3.严格控制饮食食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。4.观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗5.饮食护理（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除12-24小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。5.饮食护理（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3-4日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。6.结肠代食管术后护理保持置入结肠袢内的减压管通畅。密切观察减压管内引流液的性质和量。常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。注意保持口腔清洁。7.胃肠造瘘术后护理观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出保持敷料清洁注意保护造瘘口周围皮肤妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞术后48h即可管饲指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法8.并发症的护理吻合口瘘乳糜胸吻合口瘘颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。吻合口瘘-临床表现是最严重的并发症，多发生在术后5-10天表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。辅助诊断：①多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；③颈部切口红肿，伴有皮下积气征。吻合口瘘-护理（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。乳糜胸临床表现大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑，重者可发生休克。护理（1）密切观察有无上述症状。（2）胸腔闭式引流。（3）同时采用静脉营养支持治疗。（4）行胸导管结扎术。食道癌术后并发症的处理1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。处理措施：根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。食道癌术后并发症的处理3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，为食道癌术后最常见的并发症之一。4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。