中医标准问诊单A

姓别(网名）：__________________年龄：__________________电话（方便随时纠正药方）_________________----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、基本体质身高：_____厘米；体重_____公斤；一分钟心跳_____次（必填）；血压：低压_______高压________（没准数的填高血压低血压正常）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------二、详细说明现有症状或医院检查结果：低血压，气虚、血虚，颈椎强直………等三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）……-----------------------------------------------------------------------------------------1、最初是如何引起的？患病多长时间了？现在有无气短乏力？()------------------------------------------------------------------------------------2、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？()---------------------------------------------------------------------------------------------四、详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。选择填空。（一）寒热情况1、恶寒。选择回答：（）1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒；3）夏天特别怕冷；4）冬天特别怕冷；5）冬季睡时双足不暖；6)数日发冷，接着数日发热，如此反复；7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷；8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。2、发热。选择回答：（）1）体温升高；2）体温不高自觉热感；3）午后或入夜自觉热感；4）发热下午为甚；5）五心烦热；6）夏天特别怕热；7）夏天不怕热；8）高热不退；9）低热持续。-------------------------------------------------------------------------------------------（二）汗出情况选择回答：（）1）平时宜汗出，活动后尤甚；2）平时不出汗；3）睡时汗出；4）醒后汗出；5）但头汗出，余处基本无汗；6）手足心汗出；7）半身汗出；8）只脚上汗出。--------------------------------------------------------------------------------------------1、头部：（）1）头正面痛或胀；2）一边或两边太阳穴痛或胀；3）头顶痛或胀；4）整个痛或胀。2、五官情况：（）1）眼睛干燥。2)流清鼻涕。3）流白浓鼻涕。4）流黄浓鼻涕。5）鼻塞。6）鼻内疼痛。7）牙热肿而痛。8）牙肿痛而麻。9）牙微痛。10）舌头两边微胀痛。11）舌头根可舌面有胀痛。12）舌头有热胀而烦痛。13）耳鸣如铃声。14）耳鸣如风声。15）耳痛。---------------------------------------------------------------（三）胸部情况：（）1）闷。2）闷热。3）恶心想吐，4）胀痛，5）痛拒按，碰不得。6）痛喜按。7)胸膈下硬实，胃中空松。8）胸内有水声。9）痞满按之痛。10）满闷痞，按之不痛。---------------------------------------------------------------------------------五、腹痛疼痛情况：（）1、疼痛的性质：1）胀痛。2）刺痛。3）冷痛。4）灼痛。5）隐痛。6）绞痛。7）重痛。8）空痛。9）酸痛。10）固定痛。11）走窜痛。12）胸骨后痛。。2。痛的部位：（）1）上腹部（左中右）。2）胸膈内痛。3）上腹痛。4）中腹痛。5）下腹痛。6）左肋痛。7）右肋痛。8）双肋痛。9）双肋闷满。---------------------------------------------------------------------------------------------3、四肢疼痛：（）1）胀痛。2）刺痛。3）冷痛。4）灼痛。5）隐痛。6）绞痛。7）重痛。8）空痛。9）酸痛。10）固定痛。11）走窜痛。。12）腰（左中右双侧）13）四肢关节（注明哪一个）。14）浑身痛--------------------------------------------------------------------------------------------六、饮食、口味情况1、饮食：（）1）食欲一般2）食欲不振3）食欲较好4）食欲旺盛5）喜清稀饮食6）喜干躁饮食7）饮食喜甜8）饮食喜咸9）饮食喜酸10）饮食喜辣11）饮食喜温热12）饮食喜冷、凉2、口味：（）1）口淡乏味2）口苦晨起口苦。3）夜半口苦。4）全天口苦。5）口甜6）口咸。7）口腥。8）口香9）口臭3、口渴：（）1）口渴饮水较多、2）口渴但不欲饮水、3）口渴饮水多而不解渴、4）口渴饮5）水多反而更渴、6）口渴喜冷饮、7）口渴喜热饮。4、口感：（）1）口粘腻、2）口干、3）偶而咽喉干躁、4）咽喉干躁明显、5）夜半时咽干。--------------------------------------------------------------------------------------------七：二便情况1、大便：（）1）大便每天一次。2）大便每天二次。3）大便每天二次以上。4）大便二天一次。5）大便三天一次。6）大便4---10天一次。7）大便偏干。8）大便稀溏或完谷不便排解迅速。13）大便排解正常。14）大便排解困难。15）大便排解粘腻、不爽、下坠。16）大便时肛门灼热。2、小便：（）1）小便清淡。2）小便色黄。3）小便不畅。4）喝完水后很快就想小便。5）小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6）无夜起小便。7）夜起小便一次。8）夜起小便二次。9)夜起小便二次以上。10)小便时涩痛或余沥不尽。--------------------------------------------------------------------------------------------------八、睡眠情况：（）1、失眠：1)不易入睡。2)睡后易醒，醒后再难入睡。3)醒后能迅速再次入睡。4)时时惊醒。5)无梦。6)少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。7)多梦（梦寐纷纭）。8)恶梦（有时会从梦中惊醒）。9）有时夜晚如梦游般神志失常，过一会自己清醒。10）一到夜间神志失常胡言乱语。2、晨醒后：（）1)精力充沛。2)早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。3、嗜睡：（）1)困倦易睡。2)白天神疲困倦总想睡觉，无神，朦胧不清醒总有睡不够感觉，又睡不深。。3)饭后神疲困倦易睡。---------------------------------------------------------九、劳逸1、劳逸：（）1)身体消瘦。2)身体肥胖。3)容易疲劳。4)困倦乏力。5)腰膝酸软。6)动则气喘（上楼或跑步时）。7)平时不爱活动。8)喜欢坐着或躺着。2、情志：（）1)自制力强，遇事理智、冷静。2)自制力差，遇事冲动、易怒。3)性格外向，乐观开朗。4）性格内向，抑郁、多愁善感。5）爱叹息则舒。--------------------------------------------------------------------十、月经和带下情况1、月经：（）1）月经时间每月准时而至。2）月经时间提前（7天左右）。3）月经时间推后（7天左右）。4）月经先后不定。5）月经量正常。6）月经量偏少。7）月经量偏多。8）月经淋漓不尽，断断续续。9）月经颜色淡红。10）月经颜色鲜红。11）月经颜色污黯。12）月经颜色呈黑色。13）月经有紫黑色块状物。14）月经前3---5天胸肋胀痛。15）月经前3---5天小腹胀痛。16）经量鲜红而量少。17）经量色淡而量多。18）色淡而量少。19）鲜红而量多。20）深红而量多。21）暗黑而量多。22）暗黑而量少。23）暗黑但色亮量多。2、带下：（）1）带下色白、量多、质清稀、无臭味。2）带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3）带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。4）色清冷如水而量多。5）量多而白如蛋清，无味兼全身易怕冷。-------------------------------------------------------------------------------------------------十一、男性1，勃起程度：（）1）坚挺，2）硬而不坚，坚而不挺，3）半硬半软，4）只有点勃起之意，5）完全不能勃起。2，遗精：（）1）三天左右梦遗一次。2）五天左右梦遗一次3）一个星期以上梦遗一次。4）两个星期梦遗一次5）一月梦遗一次3，（）1）耳鸣2）早泄4,是否有下阴传染疾病，是什么？（____________）5，精液（）1）少精。2）不射精。3）射精疼痛。4）射精灼热感6，是否有前列腺疾患（__________）7，其它问题，患者补充（____________）----------------------------------------------------------十二、舌诊情况1、舌体：（）1）舌体正常。2）舌体瘦小。3）舌体胖大或满口有齿痕。2、舌质：（）1）舌质正常。2）舌质淡。3）舌质红。4）舌青紫。5）舌绛红。6）舌尖红。7）舌边及尖红。---------------------------------------------------------------------------3：舌苔：（）1）舌苔薄。2）舌苔厚。3）无舌苔。4）花剥苔。5）舌苔白。6）舌苔黄。7）舌苔灰。8）舌苔黑。9）舌苔水滑。10）舌苔干燥。11）舌苔腐腻。--------------------------------------------------------------------------------------十三、发病规律情况（）1）病情冬季加重。2）病情冬季减轻。3）病情夏季加重。4）病情夏季减轻。5）病情下午加重。6）病情夜晚加重。7）病情遇热加重。8）病情热冷加重。9）病情活动后加重。10）病情活动后减轻。11）病情休息后加重。12）病情休息后减轻。13）病情饮酒后加重。14）病情饮酒后减轻。15）病情与情绪有明显关系。16）其他规律情况自行写明。----------------------------------------------------------------------------------------十四、舌头照片十五、面部正面照片