NEC

坏死性小肠结肠炎(NEC)绍兴市妇幼保健院新生儿监护室王滔1.患者任洪燕之子，男，20分钟。2.因“双胎早产后20分钟”于2013-12-0409:22入院。3.患儿系孕36周，因“双胎，妊娠期肝内胆汁淤积症”剖腹产，羊水清，出生无窒息抢救史，出生体重2200克。生后患儿无气促发绀，无呻吟，无呕吐腹胀，无发热。以“早产儿，双胎”收住入院。4.入院查体：体温36.2℃，脉搏136次/分，呼吸52次/分，血压60/38mmHg，早产儿貌，精神软，反应可，前囟平，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，肝右肋下1.0cm，脾肋下未及肿大，脐已包扎，四肢肌张力偏低，肢端温，胎龄评估36周。快速血糖测定1.1mmol/L。典型案例初步诊断：1.新生儿低血糖2.早产儿3.双胎2013年12月11日07:00患儿现腹胀明显，测腹围32cm，无呕吐，无便血，听诊肠鸣音稍弱，约2次/分，予禁食，持续胃肠减压，引流出草绿色液体5ml，腹胀稍缓解，注意病情变化。2013年12月11日08:50患儿今晨腹胀，全腹膨隆，腹壁紧张，有触痛，肠鸣音减弱，2-3分钟闻及1次肠鸣音，胃肠减压引流出草绿色液体及气体。呼吸平，无气促发绀，经皮氧饱和度稳定在95%左右，体温正常，昨日大便有解，小便多。体检：前囟平，双肺呼吸音清，无罗音，心律齐，杂音不明显，腹膨隆，腹壁紧张，四肢肌张力偏低，肢端温。腹部立位片口头报告：肠胀气，部分肠间隙增宽，门静脉积气？结合临床考虑：坏死性小肠结肠炎。予持续胃肠减压，帕尼培南-倍他米隆针20mg/kg每8小时一次抗感染治疗，情况向家属说明，同意转省儿童医院进一步诊治。转院途中风险告知家属。坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻或便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线检查以胃壁囊样积气为特征。临床表现本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。发病日龄与出生体重和胎龄相关，胎龄越不成熟，起病越晚。足月儿发病日龄为生后3-4天，而胎龄28周者发病日龄为生后3-4周。NEC临床表现轻重差异很大，既可表现为全身非特异性败血症症状，也可表现为典型胃肠道症状。腹胀(70-98%)–首发症状喂养不耐受及潴留(70%)呕吐(70%)–先为奶汁，逐渐可出现胆汁样和咖啡色样。肉眼血便(25–63%)大便隐血(22–59%)腹泻(4–26%)腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少非特异症状–呼吸暂停，精神萎靡，体温不稳定，低血压分级全身症状腹部症状放射线检查治疗I.疑似NECIA体温不稳定，呼吸暂停,心率过缓和嗜睡胃潴留，轻度腹胀，大便隐血阳性正常或肠管扩张，轻度肠梗阻禁食,胃肠减压，抗生素x3天，等结果IB同IA直肠内鲜血同IA同IAII.确诊NECIIA:轻度同IA同IA和IB,肠鸣音消失，和（或）腹部触痛肠管扩张、梗阻、肠壁积气禁食，抗生素x7至10天IIB:中度同IIA，轻度代酸、轻度血小板减少同IIA,肠鸣音消失，腹部触痛明显，腹壁蜂窝织炎或右下腹肿块同IIA，及门静脉积气，有或无腹水同IIA，禁食，补充血容量，治疗酸中毒，抗生素x14天III晚期IIIA:严重病变,肠壁完整同IIB,低血压,心率下降，严重呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，粒细胞减少，无尿同IIB,弥漫性腹膜炎，腹胀和触痛明显，腹壁红肿同IIB,及明确的腹水禁食，抗生素x14天，补液，机械通气，腹腔穿刺，保守治疗24-48小时无效，手术IIIB:严重病变,肠道穿孔同IIIA，病情突然恶化同IIIA，腹胀突然加重同IIB,及气腹同IIIA,及手术新生儿NEC修正Bell分期标准我为什么会得NEC呢？缺血早产感染摄食损伤氧合不足NEC血管内置管免疫因素病理生理至今对其病因及发病机制仍未完全明了。目前一般认为是由多因素综合作用所致。而所有的因素通过影响肠粘膜血供、黏膜局部缺血，致使肠道蠕动减弱，食物在肠腔内积聚，影响肠道功能并导致细菌繁殖。由于肠道功能不成熟、血供调节能力差、胃酸低，肠蠕动弱，食物易留及发酵，致病菌易繁殖，而肠道对各种分子和细菌的通透性高；肠道内IgA低下，也利于细菌侵入肠壁繁殖。早产通过回顾性分析发现在NICU住院的合并NEC的早产儿与对照组比较，呼吸暂停、奶量增加过快和合并感染是早产儿发生NEC的三个最危险因素IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。感染及其炎症反应有不少研究认为感染和肠壁炎症是NEC的最主要病因。有研究观察到在NEC发病前，正常菌群已发生质量改变，包括菌种数目减少和致病性菌群出现。一般认为以感染为诱因的NEC多在晚期发生。在NICU流行NEC的报道中，常伴有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、艰难梭菌、凝固酶阴性葡萄球菌和轮状病毒肠道感染的流行，同时伴有病房拥挤的情况。炎症介质如内毒素、前列腺素、白三烯、多种白细胞介素、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等参与了NEC的发病过程。缺氧和缺血新生儿窒息、缺氧、低血压、休克、酸中毒等情况下，引起机体防御性反射（潜水反射），肠系膜血管强烈收缩，血流重新分配，保证心、脑重要器官的血流供应，减少肠管血流量，使肠粘膜屏障受损。缺氧还导致氧自由基释放和局部组织NO合成增加。•NO适量时有保护作用•NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用•NO降低血小板活化因子活性，减少中性粒细胞粘附•然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能喂养不当90%NEC患儿于肠道喂养后发病，往往见于一些常见新生儿疾病（如RDS、PDA）的恢复期或已适应肠道喂养阶段。应用配方奶粉远多于母乳喂养者。不合理喂养如配方奶渗透压浓度高（400mmol/L）、增加快，可使新生儿肠粘膜受损，被认为是NEC发生的重要原因。另外新生儿各种消化酶活性较低，喂养量增加过多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全，食物及其不完全消化产物积滞于肠道内，有利于细菌繁殖。口服茶碱类、小苏打、钙剂、维生素和非甾类消炎药如吲哚美辛、布洛芬等均可增加食物渗透负压，成为NEC的易感因素。综上所述，发病机制中许多因素是互相关连，构成了形成NEC的必不可少的环节。可以认为新生儿NEC是尚不成熟的胃肠道对多种有害因素所产生的最后相同反应。鉴别诊断？坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症肠扭转肠梗阻胃肠炎喂养不耐受牛奶蛋白过敏诊断X线检查血常规血浆特异性指标B超检查为诊断NEC的确诊依据，如一次腹部平片无阳性发现时，应随访多次摄片，在发病开始48-72小时期间每隔6-8小时复查1次。1.早期1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；4）胃泡多中度胀气部分有储留液。上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。X线检查2.进展期呈现典型NEC的X线征。1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。3）门静脉积气影；4)腹膜外积气或胃壁积气影像。5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。X线检查腹立位片，胃泡扩大肠管胀气肠壁气典型表现为肠壁间有条索样积气，呈离散状位于小肠浆膜下部分或沿整个小肠和结肠分布。肠管胀气液气腹胃壁气肠穿孔气腹心包积气血常规示白细胞异常升高或降低，粒细胞总数、淋巴细胞和血小板减少，而幼稚粒细胞及幼稚粒细胞/粒细胞总数比例升高，C反应蛋白持续升高等，是反映病情严重程度和进展的重要指标；如伴有难以纠正的酸中毒和严重的电解质紊乱，提示存在败血症和肠坏死，即使缺乏X线表现，也提示有外科手术指征。血培养阳性者仅占1/3。血浆特异性指标近年来国外有报道血浆中肠脂酸结合蛋白（I-FABP）和肝脂酸结合蛋白（L-FABP）作为NEC发生及其严重程度的早期判断指标，早期I-FABP明显升高者，提示NEC程度较重，而L-FABP为更敏感的早期诊断指标。B超检查腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。治疗1.内科治疗2.外科治疗常规治疗治疗多器官功能不全I期NEC患儿需要绝对禁食72小时，并给予胃肠减压和静脉抗生素治疗，选择针对肠道细菌者，目前推荐氨苄西林与三代头孢菌素合用，若病程进展至II期或III期，推荐加用克林霉素或甲硝唑，以覆盖厌氧菌。II期NEC患儿最初治疗与I期患儿基本相同。若病情稳定，治疗（绝对禁食、胃肠减压、抗生素治疗）可持续7-10天，若不稳定，有酸中毒或腹膜炎至少需治疗14天。III期NEC患儿病情危重，具有很高的病死率，极易发生小肠结肠坏死和穿孔。抗生素治疗与前两期相同，同样也需胃肠减压。应连续进行腹部X线检查（左侧或右侧腹部卧位片，每6-8小时一次），观察有无气腹征以及时发现肠穿孔。此外还应连续监测血气、凝血功能、血电解质、尿素氮，及时发现病情变化。伴全身性炎症反应的NEC关键在于纠正多脏器功能不全。这需要密切监测心、肺和血流功能，以避免重要脏器供血不足，保证肠道血供，阻止小肠、结肠坏死。通过液体复苏和血管活性药的使用改善脏器灌注。如还伴有出血明显的，应给予新鲜冻干血浆和血小板，以改善血容量和凝血功能。所有发生NEC和伴全身性炎症反应的患儿都可有外周水肿，必须密切监测患儿血容量，尤其要注意心率、血压、尿量和皮肤灌注情况，及一些可能发生的并发症如肺部啰音、高碳酸血症和低氧血症。后两项血气指标异常提示可能发生ARDS。绝对适应证相对适应证气腹症内科保守治疗无效（24-48小时），伴少尿、低血压、难以纠正的代谢性酸中毒、腹部X线检查发现肠袢僵直固定、门静脉积气者。①高度怀疑肠穿孔，但X线检查未发现气腹症者，若腹腔穿刺引流物为黄褐色浑浊液体，内含中性粒细胞和微生物。②不能确诊为NEC，但肠扭转不能排除的手术探查指征①异常体温的护理：根据监测的体温结果给予相应的物理降温或药物降温。②减轻腹胀、腹痛，控制腹泻：1.饮食的护理：必须立即绝对禁食、禁饮，一般禁食8～12天，轻症禁食5～7天，病情重时需禁食l0～14天或更长。2.腹胀程度的观察：每日定时测量腹围并记录。观察腹胀的程度，如腹胀如鼓、稍腹胀，腹壁张力是增高还是腹软，严重者腹壁可出现红斑及板结。腹部触诊是否有压痛感、腹壁肌张力高有捻发感。肛管排气对减轻腹胀效果不明显，而胃肠减压具有明显减轻腹胀的作用。3.胃肠减压的护理：NEC一旦确诊即同时进行胃肠减压。新生儿胃肠减压的方法，一般根据腹胀的情况间断抽吸，如用负压持续吸引，负压为3O～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，应用负压吸引时注意调节，防止吸力过小无效，吸力过大造成损伤。保持引流管通畅，每2小时用生理盐水冲管1次，严密观察引流液的量、颜色及性质，正确记录引流液的总量，以供分析病情、计算液量作参考。通过插胃管持续胃肠减压，不但可改善肠壁血液供应，减轻腹胀、呕吐，防止呕吐引起的窒息。还可减轻胃肠蠕动，减少胃肠出血，并提供了鼻饲的途径。4.遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。③监测生命体征，密切观察病情变化：呕吐物的观察：呕吐物的颜色是否为鲜红色、咖啡色、黄色、草绿色、白色黏液，呕吐物的量，并留取标本及时送检，发现问题及时报告处理。做好口腔护理。大便的性状的观察：大便的次数、量、性状、颜色、黏稠度等，是否为水样便、墨绿色便、鲜红色便，黏液血便、黑便或果酱样血便，有无坏死脱落的肠黏膜，及时标本送检以明确病情变化。密切观察病情变化，及早发现是否有手术指征：如气腹或门静脉积气，腹壁红肿，腹腔穿刺液为血性或浅褐色，有腹膜炎表现，大量便血，完全性肠梗阻，腹部有肿物，休克或明显的酸中毒表现，合并弥漫性血管内凝血。①补充液体，维持营养：恢复喂养：待患儿无呕吐、腹胀消失、大便潜血转阴性、有觅食反射，临床状况好转后开始恢复饮食。一般先进食或鼻饲5%葡萄糖水，观