第七版妇产科--第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断第一节遗传咨询

第七版妇产科--第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断第一节遗传咨询.txt爱，就大声说出来，因为你永远都不会知道，明天和意外，哪个会先来！石头记告诉我们：凡是真心爱的最后都散了，凡是混搭的最后都团圆了。你永远看不到我最寂寞的时候，因为在看不到你的时候就是我最寂寞的时候！第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断第一节遗传咨询遗传咨询(gene【icCOtli~岫)是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师．对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。遗传咨询是预防遗传性疾病的一个重要环节。{一)遗传咨诲的意义随着科学技术不断进展，诊断手段不断提高，新的遗传病不断被发现，截止至1998年，仅人类常染色体疾病已报道4228种．平均每年增加百种左右。可见遗传性疾病已成为人类常见病、多发病。不少遗传病病情严重，甚至导致终生残废．给患者带来痛苦，给家庭、国家造成沉重的精神负担和经济负担。遗传咨询是在遗传学、细胞遗传学、分子生物学、分子遗传学迅猛发展的基础上，与临床医学紧密结合而建立起来的一门新兴学科，其目的明确，就是及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其生育患病后代的发生危险率进行预测，商谈应该采取的预防措施，从而减少遗传病儿出生，降低遗传性疾病发生率，提高人群遗传素质和人口质量，获取优生效果。【二)遗传咨询的步骤1明确诊断咨询者若为患病者，要通过其家庭调查及系谱分析，首先应明确是不是遗传性疾病。要确认为遗传性疾病，必须正确认识遗传性疾病与先天性疾病、家族性疾病的关系。遗传性疾病是指个体生殖细胞或受精卵的遗传物发生突变．或突变引起的疾病．具有垂直传递和终生性特征。先天性疾病或称先天缺陷，是指个体出生后即表现出来的疾病．如先天梅毒、先天性白内障是先天性疾病而不是遗传性疾病，伴有形态结构异常则为先天畸形。家族性疾病是指表现出家族聚集现象的疾病，即在一个家庭中有两个以上成员患相同疾病。要依靠收集详细的病史资料，了解夫妻双方三代直系血亲。直系血亲是指具有直接血缘关系的亲属，即生育自己和自己所生育的上下各代亲属。如父母与子女，祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女等。旁系血亲是指直系血亲以外，在血统上和自己同出于一源的亲属，如同父异母或同母异父的兄弟姐妹。若咨询者为近亲结婚，其对遗传性疾病的影响应作出正确估计，应进行必要的系统的体格检查和实验室检查来明确诊断。2．预测对子代的影响预授I遗传性疾病患者子代再发风险率，可以根据遗传性疾病类型和遗传方式作出估计。至于官内胚胎或胎儿接触致畸因素，则应根据致畸原的毒性、接触方式、剂量、持续时间以及胎龄等因素，进行综合分析其对胚一202—胎、胎儿的影响并做出决定。(1)常染色体显性遗传病：夫妻一方患病，应该不生第二胎。夫妻外观正常，因特殊原因可以生第二胎。(2)常染色体隐性遗传病：夫妻均为携带者，出生儿有1／4发病，以不生第二胎为佳。近亲结婚的夫妻极易发生这类情况。(3)x连锁显性遗传病：妻患病，出生儿l／2发病，不许生第二胎。夫患病．女儿全部发病，只能允许生男胎。(4)x连锁隐性遗传病：在妊娠第二胎后，应作产前诊断进行性别预测。妻患病，保留女胎；夫患病，保留男胎；夫妻均患病，即使有特殊原因也不许生第二胎。(5)多基因病：生第二胎应该作产前诊断，发现病儿应终止妊娠。(6)染色体病：夫妻染色体正常，或夫妻之一为平衡易位携带者．允许生第二胎．但需作产前诊断。发现病儿应终止妊娠。(三)人粪遗传病预期危险率的推算1．单基因遗传病预期危险率的推算(1)常染色体显性遗传病：夫妻一方患病，子女预期危险率为1／2。未发病的子女，其后代通常不发病。(2)常染色体隐性遗传病：夫妻为携带者，生育过一患儿，再生育子女预期危险率均为l／4。夫妻一方患病，另一方正常，且非近亲结婚，其子女通常不发病，均为携带者。若另一方正常，为近亲结婚，其子女的发病率明显增多。(3)x连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均发病，儿子均正常。妻为患者，夫正常，其子女各有1／2发病。预期危险率女儿高于儿子，但女儿症状较轻。(4)x连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，其儿子预期危险率为l／2。夫为患者．其儿子通常不发病。妻为患者，夫正常，其儿子均发病，女儿均为携带者。2染色体病预期危险率的推算染色体病绝大多数由亲代的生殖细胞畸变所致，极少部分由夫妻一方染色体平衡易位携带者引起，此时的再发风险率应依照患者及其父母的核型分析来判断。举例：患儿为先天愚型儿核型为47xx+21，若双亲核型正常．则为新发生的畸变，与母亲年龄关系密切。{四)近亲结婚对遗传性疾病影响的估计近亲结婚是指夫妇有共同祖先，必定有血缘关系。从遗传学观点看，以表亲和比表亲还近的近亲结婚影响最大。五代以上曾有共同祖先的近亲结婚，对遗传的影响极小，与在群体中随机结婚对遗传的影响相似，故我国婚姻法规定的“直系血亲和三代以内的旁系血亲禁止结婚”条款，有利于减少遗传性疾病的发病率，有利于落实优生措施。近亲结婚有害。是因它增加父母双方相同的有害隐性基因传给下一代的机会，一203—使其子女发生常染色体隐性遗传病的可能性显著增加。临床上常以亲缘系数、近婚系散和性连锁基因的近婚系数估计判断近亲结婚对遗传性疾病的影响程度。1．亲缘系数若拟测定两个个体问的亲缘关系。可以用两个个体问的亲缘系数来计算，BPi-f算两个个体在一条染色体位点(基因是成对存在，它在染色体内排列成直线，并有固定位置)上具有相同基因的概率。举倒：计算父子在同一条染色体有相同基因的概率。假设父的基因型为AIA2，母的基因型为A3A4，则儿子有4种基因型AlA3、A,A4、A2A3和A2A4。父与子相同基因的概率均为l／2。父为A-A2，若儿子为AI山，父与子在染色体同一位点上具有相同基因概率为1／2；父为A1A2，若儿子为Al^4父与子在染色体同一位点上具有相同基因概率也为l／2。若儿子为A2A3、A2A4亦然，故总的概率应为l／4×(4×1／2)=1／2，即父子的亲缘系数为1／2。再举例：计算兄妹在染色体同一位点上具有相同基因的概率。假设父为A1A2．母为A3A4，兄妹均有AlA3、AlA4、A2A，、^2A‘4种基因型，兄妹的亲缘关系为I／16×(4+8×1／2+4x0)；l／16x8=1／2。祖孙的亲缘关系为(1／2)2=I／4。叔侄的亲缘关系为2×(1／2)’=l／4。表兄妹的亲缘关系为2x(1／2)‘=l／8。表叔侄的亲缘关系为2×(1／2)’=l／16。从表兄妹的亲缘关系为2×(1／2)‘=1／32。可见，一级亲缘关系系数为1／2，二级为l／4，三级为1／8，四级为l／16，五级为l／32。必须指出．级与代不能等同，如从表兄妹为五级亲属，却是三代旁系血缘。2．近婚系数有血缘关系的男女结婚，有可能从共同祖先获得相同的致病基因，并有可能将他们夫妻相同的致病基因传给其子女，使其子女获得的基因不仅是纯合的，而且是等同的。子女获得近亲结婚父母的这样一对基因概率称近婚系数。近婚系数=l／2亲缘系数。一级亲缘的亲婚系数为1／2×l／2=1／4，二级为1／2×l／4=l／8．三级为1／2×l／8=1／16，四级为1／2x1／16=l／32，五级为1／2×1／32=l／64。3．性连镀基因的近婚系数男女均有22对常染色体，对近亲结婚男女所生育的男孩与女菝均有影响，但对x染色休则不同，男孩仅有一条，女孩却有两条，对男孩并无影响．故计算性连锁基因的近婚系数时，只计算女孩的近婚系数值。男孩的x染色体均来自母亲，所以追查基因传递步骤时不计算男性，尤其是两个男性连接在一起，传递步骤则中断。举例：姨表兄妹(夫妻双方母亲是姐妹．夫妻不同性)结婚，其女儿的性连锁基因近婚系数为2×(1／2)’+(1／2)3=3／16。舅表兄妹(夫妻双方父母为兄妹，夫妻不同姓)结婚，其女儿的性连锁基因近婚系数为2×(1／2)‘=l／8。堂兄妹(夫妻双方是兄弟，夫妻同姓)结婚和姑表兄妹(夫妻双方父母为姐弟，夫妻不同姓)结婚，其女儿的性连锁基因近婚系数均为0。4．遗传性疾病与近亲结婚的关系根据上述系数预测有亲缘关系的父母生育染色体隐性遗传病的概率。以苯丙酮尿症为例，其群体发病率为l／50×l／50×l／4=1／10~00(群体中杂舍体频率为1／50，子代发病率为l／4)，若为舅表兄妹结婚，苯丙酮症儿的发病率为1／'50xl／'Sxl／4=1／1600，较非近亲结婚者高6倍。一204一{五)遗传咨询范畴遗传咨询通常分为婚前咨询、产前咨询和一般遗传咨询。1婚前咨询婚前医学检查，通过询问病史、家系调查、家谱分析，再结合全面的体格检查所见，对遗传缺陷绝大多数能确诊，并掌握其传递规律，推算出影响下一代优生的风险度，提出对结婚、生育的具体指导意见，从而减少甚至可以避免遗传病儿的出生。可以认为婚前医学检查是防止遗传性痰病延续的第一次监督。婚前咨询涉及的问题是婚前医学检查后。发现男女一方或双方以及家属中有遗传性疾病能否结婚、能否生育等具体问题。发现影响婚育的先天畸形或遗传性疾病时，按暂缓结婚、可以结婚但禁止生育、限制生育、不能结婚4类情况掌握标准。这种指令性规定带有强制性．应认真执行。(I)应暂缓结婚：可以矫正的生殖器畸形。在矫正之前暂缓结婚，待畸形矫正后再结婚。(2)可以结婚，但禁止生育：①男女一方患严重的常染色体显性遗传病，如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等，目前尚无有效的治疗方法，子女发病机会叉大，且不能作产前诊断，故可以结婚，但不能生育。②男女双方均患严重的相同的常染色体隐性遗传病，如男女均患白化病。其子女发病概率几乎是100％。再如遗传性聋哑，属遗传性通婚，其子女发病概率也极大。④男女一方患严重的多基因遗传病，如精神分裂症、躁狂抑郁型精神病、原发性癜痫等，又属于该病的高发家系，后代再现风险率增高，即使病情稳定，可以结婚，但不能生育。(3)应限制生育：性连锁遗传病是指致病基因位于性染色体上，携带在x染色体的基因称x连锁。x连锁隐性遗传病的传递特点是女方为携带者，I／2可能将致病基因传给男孩成为患者，但男方为患者不直接传给男孩。若巳知女方为x连锁隐性遗传病(如血友病)基因携带者与正常男性婚配，应作产前诊断判断胎儿性别，只准许生育女孩而限制生育男孩。基因诊断巳能在妊娠期间确诊x连锁隐性遗传病，也能准确决定胎儿性别而作出是否继续妊娠的意见。(4)不能结婚：①直系血亲和三代以内旁系血亲。◎男女双方均患相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患相同的遗传性疾病。@严重智力低下者，常有各种畸形，生活不能自理．男女双方均患病无法承担家庭义务，卫无能力养育子女，加之其子女智力低下概率也太，故不能结婚。2产前咨询主要遇到的遗传咨询问题归纳为：①夫妻一方或家属曾有遗传病儿或先天畸形儿，再生育下一代患病几率有多大能否预测出②已生育过息儿再生育是否是患儿③妊娠期间，尤其是妊娠前3个月接触过放射线、化学物质、服用过药物，会不会导致胎儿畸形’3一般遗传咨询主要咨询的问题归纳为：①夫妻一方有遗传病家族史，该病能否累及本人及其子女②生育过畸形儿是否为遗传性疾病，能否影响下一代③夫妻多年不孕或习惯性流产，希望获得生育指导。④夫妻一方已确诊为遗传病，一205—询问治疗方法及效果。⑤夫妻一方接受放射线、化学物质．会不会影响第二代等。I六)遗传咨询的注意事项1．对咨询者必须做到“亲切、畅言、守密”，要有同情心、责任心，要荫腔热情．以取得咨询者及其家属对咨询医师的信任与合作，使其能够主动详尽地提供一切可能提供的病症和家系资料，使诊断和再发危险率的估计能更加接近实际。2．谈话时语言要有分寸，解答问题要实事求是，避免使用带有刺激性语言来形容患者特征．切勿损伤咨询者的自尊，应鼓励患者树立信心，积极防治遗传性疾病。3．按照遗传病类型和遗传方式估计再发危险率，只能表示下一代发病几率，事实上下个孩于是否发病，咨询医师不能够也不应该作出肯定或否定的保证，应该科学地说明婚育与优生优育的道理，与咨询者坦率地交换意见。4为保证咨询质量，应建立个案记录，咨询登记