2010高血压指南解读

2010中国高血压治疗指南解读西医内科教研室张泉•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订2010年指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局，中国高血压联盟，国家心血管病中心。卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治工作的重视。我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查目前成人患病率达25%左右，全国至少有高血压患者2亿。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明政府对控制高血压的决心和具体措施。在2005年中国高血压指南基础上，根据我国的国情和人群特点，参考国内外研究证据，由近百位专家多次讨论，修订成2010年中国高血压指南。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压2、新指南强调了中国特点北方:每人每天约12-18g南方:每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g仅供内部学习使用（1）我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日2、新指南强调了中国特点（1）我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点2.新指南强调了中国特点我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年全国调查，我国平均每人每日摄入食盐12克，比WHO要求每人5克食盐高出1倍。有研究表明，我国系高钠低钾人群，钠/钾比例，中国人比欧美国家高出1-2倍。2、新指南强调了中国特点我国八十年中期高血压试验中脑卒中与心肌梗死发病比例是8:1；九五FEVER高血压人群中和十一五CHIEF高血压人群中的比例是5:1；即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中史250万人，心肌梗死50万人，其比例为5:1。欧美西方发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。我国高血压的主要并发症是脑卒中，治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中。国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%43.8%22.3%3.1%感染性疾病其他心脑血管疾病肺炎与流感恶性肿瘤我国死亡原因比例分布3.2%3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强0%10%20%30%40%50%60%脑卒中心肌梗塞病名血压每升高10mmHg收缩压，东亚与西方人群发生脑卒中、心肌梗塞的风险增加率东亚人群西方人群主要包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中，冠心病事件的关系比西方人群更强，每升高10mmHg收缩压，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压4.诊断检查方面的新指标及修改点4.诊断检查方面的新指标及修改点血压测量中强调了规范化测量血压：•要用经国际标准（ESH，BHS，AAMI）验证的血压计。目前诊室使用水银柱血压计，自测血压推荐家庭电子血压计；推荐上臂式血压计。诊室血压，动态血压，家庭自测血压是目前常用的三种测量血压方式。•现有研究提示自测血压及动态血压可更好地预测心血管发生风险。血压变异性是近年关注点，长时血压变异可能是心血管风险的预测指标。4.诊断检查方面的新指标及修改点③高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。血压的定义和分类与2005年相同。4.诊断检查方面的新指标及修改点④危险分层有所争论，根据大多数专家意见，仍沿用2005年指南方法，分为低、中、高、很高危4层。高血压伴糖尿病定义为很高危。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压5.高血压的治疗①强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害、其它临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。5.高血压的治疗②抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。5.高血压的治疗③大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对Ⅱ级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。5.高血压的治疗•尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如用中短效药，则每天用2~3次。•降压药：CCB，ACEI，ARB，利尿剂，β阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等。β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压6.高血压患者的降压治疗的血压目标•高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。•一般高血压患者血压目标140/90mmHg；•65岁老年人血压目标为150/90mmHg；•对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；•对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；•冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别•1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订•2.新指南强调了中国特点•3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•4.诊断检查方面的新指标及修改点•5.高血压的治疗•6.高血压患者的降压治疗的血压目标•7.高血压相关危险因素的处理•8.危险分层、血压级别的调整问题•9.特殊人群高血压处理•10.强调高血压社区管理的重要性•11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压7.高血压相关危险因素的处理①调脂治疗：基本参考2007年中国血脂异常指南。②抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防。7.高血压相关危险因素的处理◆高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。◆合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），尔后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。◆高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。◆高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。◆阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75mg/d）代替。7.高血压相关危险因素的处理高血压患者长期应用阿司匹林应注意：（1）需在血压控制稳定（＜150/90mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等