冠心病合理用药指南

冠心病合理用药指南北京中医药大学东方医院谢连娣冠心病常用药物分类•减轻症状、改善缺血的药物•预防心肌梗死、改善预后的药物改善症状、改善缺血的药物•β-受体阻滞剂•硝酸酯制剂（长效、短效）•Ca2+-拮抗剂•其他治疗药物：1、改善代谢性药物：曲美他嗪2、尼可地尔预防心肌梗死、改善预后的药物•阿司匹林•氯吡格雷•替格瑞洛•β-受体阻滞剂•他汀类药物•ACEI或者ARB类药物1、β受体阻滞剂•①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等；•②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用；•③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。1、β受体阻滞剂•β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分•β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。•β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险（心律失常）。•给予足够剂量。1、β受体阻滞剂•伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。•周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。1、β受体阻滞剂•无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB应为首选药物2、硝酸酯类药物注意事项•1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。•2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。•3、避免耐药。硝酸酯类药物的分类硝酸甘油（NTG）：二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉单硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定戊四硝酯（PET）：已很少应用每天需有6-8h的“anitrate-freeornitrate-lowinterval”-偏心给药，如:消心痛第一天间隔10-12h第二天7:00----11:00----15:00----19:00--------------------7:005-ISMN普通剂型（欣康20mgbid）：两次给药间隔7h第一天间隔14h第二天8:00---------------------14:00------------------------------8:00-或采用更先进的剂型如何克服硝酸酯类药物的耐药性•硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB药物•在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。•二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用比较多•非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗•注意对心率的影响•非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。4、曲美他嗪•曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。5、尼可地尔•尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效减轻症状、改善缺血的药物治疗建议•Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；•②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血；•③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB、长效硝酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物；•④合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物减轻症状、改善缺血的药物治疗建议•Ⅱb类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗ACS患者抗血小板聚集•阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长期服用•阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险ACS患者抗血小板聚集波立维•主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。他汀•他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。•LDL1.8或者下降幅度50%•和力平之的关系ACEI和ARB•能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低•只要是血压不低就建议及早的加用预防心肌梗死、改善预后的药物•Ⅰ类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（证据水平A）；•②所有患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜1.8mmol/L（证据水平A）；•③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替代（证据水平A）；•④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）•Ⅱa类：①有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEI（证据水平B）；②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）；•③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.38mmol/L，能够中度减少心血管事件（证据水平BSTEMI•溶栓治疗，主要是用于没有条件PCI而且转运时间过长的患者急性冠状动脉综合征合理用药指南•抗血小板治疗：①阿司匹林300②氯吡格雷该药起效快，顿服600mg后2～6小时即能达到有效血药浓度，顿服300mg后6～24小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg•③替格瑞洛——指南推荐级别越来越高④GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班替格瑞洛•为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用•起效快，而且心血管事件降低等作用而逐年被重视替罗非班•GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班•只用于血栓负荷特别重的患者肝素•低分子肝素是首选，根据肾功能选择剂量急性冠状动脉综合征合理用药指南•静脉使用硝酸酯类药，一般从10ug/min开始，根据情况逐渐加量。•注意青光眼的患者。注意头痛的副作用，注意血压AHA/ACC的ACS治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物的在急诊治疗时的I类推荐：-进行性缺血：舌下含服NTG:0.4mg0.4mg0.4mg然后评估静脉用药的必要性-对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)；25g/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-20g/min（每3-5min递增一次）剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应AHA/ACCGuidelines5min5minAHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-连续静脉给药24小时，即产生耐药性；-若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；-若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可恢复药物反应；-对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的口服药AHA/ACCGuidelines急性冠状动脉综合征合理用药指南•β受体阻滞剂：前壁AMI伴剧烈胸痛，心律失常的患者，急性期一般以短效的倍他乐克为主，因为好调节剂量•注意心率和血压•如果合并心律失常，最好使用倍他乐克或者静脉使用β受体阻滞剂他汀•尽早使用急性冠状动脉综合征合理用药指南•洋地黄，一般24小时之内不建议谢谢！