人工气道的建立

人工气道主要内容•建立人工气道的目的•适应征•人工气道的种类口、鼻咽通气管喉罩ETC气管插管经皮扩张气管造口会厌前组织环甲膜crico-thyroidmembrane建立人工气道的目的•改善通气、纠正缺氧•解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物适应征•上呼吸道梗阻•气道保护性机制受损：昏迷、麻醉等•气道分泌物潴留•机械通气人工气道的种类•口、鼻咽通气管•喉罩•食管气管联合导气管(ETC)•气管插管•气管切开•经皮扩张气管造口人工气道的种类---口咽通气道1.适应证：手法托下颌无效者需较长时间解除舌后坠者2.口咽通气道的放置方法3.口咽通气道的放置注意事项：清醒患者恶心呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛放置不当可加重梗阻患者不合作人工气道的种类---鼻咽通气道1.鼻咽通气道适应证：与口咽通气道相似优点：刺激小、耐受性好,尤适用于不能开口者人工气道的种类---鼻咽通气道2.鼻咽通气道禁忌证凝血障碍者；颅底骨折者鼻咽腔感染者；鼻中隔畸形者3.鼻咽通气道的操作：鼻道准备：局麻药、血管收缩药选择合适长度、润滑手法：垂直、轻柔、缓慢人工气道的种类--喉罩硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计人工气道的种类--喉罩•美国麻醉医师协会（ASA）——“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法之一。•适合：紧急复苏插管困难•禁忌：返流误吸风险气管软化咽喉部损伤、感染张口度过小：﹤3cm人工气道的种类--食管气管联合导气管(ETC)•Combitube™是一根双腔管，其中一个腔是盲端，作为食道堵塞气道，而另一个腔作为标准的气管导管。它被盲探插入，封住口咽和鼻咽腔。人工气道的种类--食管气管联合导气管(ETC)人工气道的种类--气管插管1.气管插适应证气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸心脏骤停行心肺复苏气管内麻醉及气管内给药提供条件特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者导管接头导气管套囊人工气道的种类--气管插管2.气管插管前备用物品喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备气管插管前备用物品图示人工气道的种类--气管插管喉镜插管前准备器械检查与准备病人评估气管导管选择：•成人：内径7.0-8.0mm•小儿:岁/4+4插管方法分类•经口明视插管•经鼻明视插管•经鼻盲探插管经口明视气管插管术操作程序1.病人仰卧，垫一小枕（抬高约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一直线上2.检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）经口明视气管插管术操作程序4右手拇、食指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）3戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端勿以牙为支点×∨经口明视气管插管术操作程序•5.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管经口明视气管插管术操作程序直、弯形喉镜片的着力部位喉镜暴露声门经口明视气管插管术操作程序•6.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约20-22cm,成年男性约22-24cm,儿童年龄/2+12）经口明视气管插管术操作程序7.放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；8－10次/分），听诊双肺，确定导管在气管内8.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约4～5ml，密闭气道气管插管成功的确认方法直视下进入声门按压胸部时，导管口有气流。人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末CO2分压（ETCO2）则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。经鼻气管插管鼻腔准备：选择主鼻道收缩粘膜血管、润滑、表面麻醉经下鼻道与下颌呈直角关系禁忌证：凝血功能紊乱、严重鼻腔病变颅底骨折、CSF漏气管插管并发症•气管插管引起的创伤：皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位•应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓•导管不畅：扭曲、打折、脱落•痰液过多或痰痂•导管过深：单肺通气、低氧血症•呼吸机或麻醉机故障困难气道定义受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min或3次插管未获成功，它包括面罩通气困难和插管困难。nobreathing,nointubation困难气道面罩通气困难：无特殊器械和其他人帮助下，面罩纯氧正压通气中出现通气不足，使麻醉前SpO2﹥90%的病人无法维持SpO2﹥90%以上。•直接喉镜下插管困难：无法看到声门任何部分；插管时间﹥10分钟或尝试﹥3次以上插管失败。困难气道的原因1.解剖异常•舌根部和口咽腔之间的比例不当•呼吸道任一部位存在畸形•寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低•牙覆颌2.局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症）3.肥胖症4.颌面部创伤5.生理病理变化（妊娠、呕吐）困难气道的评估•病史和体检•特殊检查：张口度、甲颏距离、颈部活动度•喉镜下窥视：困难气道的评估头颈、颌面部及口腔•头颈活动度正常伸屈165-90°后伸80°插管、窥视困难•张口度4-5cm2cm插管、窥视困难•舌的大小困难气道的评估甲颏距离（thyromentaldistance）下颏-甲状切迹6.5cm/3横指以上A6cm窥视、插管困难•下颌间距B9cm窥视、插管困难•胸颏间距C12.5cm窥视、插管困难CCABMallampati分级--口咽结构的暴露度Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ级：仅可见硬腭。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。Mallampati分级--喉头显露分级Ⅰ级：可显露会厌和声门Ⅱ级：可显露会厌和部分声门Ⅲ级：仅能看见会厌Ⅳ级：看不到会厌Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难Ⅲ级：可能存在插管困难Ⅳ级：非常困难•评估准确(evaluation)•方法适当•通气更重于插管——插管可以放弃，通气必须保证•头脑清醒，思维敏捷困难气道处理原则病人只会死于通气失败不会死于插管失败1.已预测困难气道的病人清醒+保留自主呼吸+各种插管技术2.已全麻无自主呼吸的病人保证通气-各种插管技术/恢复呼吸与意识3.极端困难气道（多种方法、器具、通气困难）及时采用紧急的应急措施4.预见性、多样性困难气道处理规则求助人工气道--经皮扩张气管造口•适应征1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退经皮扩张气管造口套装气切套管规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0步骤第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位步骤第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。步骤第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。步骤第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。步骤第五步：送入导丝。步骤第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。步骤第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。步骤第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。步骤第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。环甲膜穿刺术适应证•急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。•需行气管切开，但缺乏必要器械。环甲膜穿刺术•1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。•2.颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。•3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。环甲膜穿刺术•4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。•5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。•6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接l0mL注射器，回抽应有•空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测•试，应可见纤维随呼吸摆动，确定•无疑后，适当固定穿刺针。环甲膜穿刺术•7.术后处理：①有自主呼吸:可经穿刺针接氧气管给病人输氧。无自主呼吸患者:?②病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。