转院证(样本)

转院证明转诊时间：年月日转出医院：转入医院：病人姓名：，性别：男、女，年龄：岁住址：初步诊断：简要病情：医生签名：转出医院盖章：年月日注：本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。