09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授

Head&Neck甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院头颈外科吴毅Head&NeckTheodorKocher(1841～1917)瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖。Head&NeckGeorgeWashingtonCrile(1864~1934)颈淋巴结清扫术由GeorgeCrile在1906年首创。50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；80～90年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。Head&Neck甲状腺癌流行病学⑴临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的患者出现复发和转移。Head&Neck甲状腺癌临床概述⑴其中75～85％为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。⑵主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓样癌未分化癌其他恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等Head&Neck中央区淋巴结清扫术功能性颈清扫术改良性颈清扫术根治性颈清扫术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类Head&Neck中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。Head&Neck中央区淋巴结清扫术手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。Head&Neck功能性颈清扫术手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。Head&Neck功能性颈清扫术颈淋巴结分区颈从的组成及颈袢Head&Neck改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。Head&Neck甲状腺癌根治术（切口设计）Head&Neck甲状腺癌根治术（游离皮瓣）Head&Neck甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）Head&Neck甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）Head&Neck甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）Head&Neck甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）Head&Neck二、双侧颈淋巴结清扫术甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤，为安全起见，常需行气管造瘘术。二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后7天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。Head&Neck三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。Head&Neck四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称C细胞，属于神经内分泌肿瘤。临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（A正中劈胸；B切除胸锁关节）。Head&Neck五、并发症的预防及处理乳糜漏以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约2厘米。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量大于500ml，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。Head&Neck五、并发症的预防及处理低钙血症双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后3天之内，应常规监测血钙。有症状低钙血症病人经及时补充钙剂后，症状迅速改善，并往往在术后7天内消失。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。Head&Neck五、并发症的预防及处理喉返神经损伤在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒息。Head&Neck五、并发症的预防及处理神经根瘤颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。Head&Neck六、术后颈淋巴结复发的处理一般只需将复发的淋巴结切除即可。Head&Neck甲状腺切除术，可能较任何其他手术更能代表外科医师的精湛技艺。——HasltedHead&Neck