老年患者行髋关节置换术的麻醉

老年患者行髋关节置换术的麻醉管理主诉：患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛，活动受限4天”于2012年7月24日入院。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统病史。病历摘要查体：体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86次/分，呼吸18次/分，身高：150cm，体重：53kg。患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。病历摘要实验室检查：电解质血常规肝功能肾功能凝血功能尿常规病历摘要未见明显异常辅助检查：心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：89bpm超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左室舒张功能减退，LVEF75%胸片：双肺心膈未见明显异常肺功能：通气功能正常下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓形成病历摘要诊疗经过：入院后完善术前相关检查，诊疗经过：患者摔伤入院后，积极完善术前检查，给予低分子肝素4100iu，Qd，皮下注射，预防DVT，最后一次于2012年7月26日7AM注射。入院后请心内科会诊，会诊意见指出：患者无任何不适症状，暂不予特殊处理。病历摘要诊断：左股骨颈骨折左小腿肌间静脉血栓拟行手术：左侧全髋置换术病历摘要病例特点•麻醉方式的选择——抗凝治疗与椎管内麻醉及术后镇痛•本例手术的特点——创伤大、出血多、多见于老年人、脂肪栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反应•本例患者的特殊性——合并肌间静脉血栓术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞。麻醉方式的选择麻醉方式的选择•术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。拟行椎管内麻醉术后镇痛采用静脉镇痛1、多见于老年人：•老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺操作困难。•此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散，造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢速给药，控制平面不超过T8。•合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退，代偿能力下降。全髋置换术的麻醉特点2、手术特点：①出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上端髓腔扩大时失血较多。②术中有时要作肢体内收，内旋等操作，需要麻醉效果完善。③需运用骨粘合剂(骨水泥)，即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。全髋置换术的麻醉特点骨水泥植入综合征(bonecementimplantationsyndrome,BCIS)•骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%～10%，而BCIS导致的死亡率为0.6%～1.0%。•BCIS的高危因素：①高龄女性。②服用激素。③髋部骨折。④术前伴有心血管疾病。⑤骨恶性肿瘤。2、手术特点：④假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。全髋置换术的麻醉特点应对措施早期适当扩容、适当补液，必要时输血注意长时间手术体温变化，加强保温严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。合并左小腿的肌间静脉血栓——是否需放置静脉滤网？本例患者的特殊性•由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近侧扩展而影响主干静脉,甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉，血栓脱落造成肺栓塞,导致严重并发症。•胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓，更易导致肺栓塞。•由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形成者可在恢复日常活动后自愈。•血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗。本例患者的特殊性IVCF置入术的适应证•绝对适应证：•1．已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者；②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。•2肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。•3髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。•4诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。•5急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。本例患者的特殊性•相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.高龄、长期卧床伴高凝血状态。本例患者的特殊性合并左小腿的肌间静脉血栓——是否需放置静脉滤网？本例患者的特殊性