视网膜病图谱

视网膜病Retinaldisease视网膜组织结构内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视杆、视锥细胞层色素上皮层脉络膜神经节细胞双极细胞感光细胞视网膜的组织解剖特点两层神经上皮色素上皮两个屏障血-视网膜屏障脉络膜-视网膜屏障两个血管系统视网膜中央动脉内核层以内脉络膜毛细血管内核层以外正常眼底外观视盘血管视网膜黄斑病理改变与基本体征（一）血-视网膜屏障破坏的表现视网膜水肿细胞性细胞外视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出）渗出性视网膜脱离视网膜出血深层出血浅层出血前出血玻璃体积血视网膜下出血（二）视网膜血管改变1.管径变化2.视网膜动脉硬化改变3.血管白鞘和白线状4.异常血管（三）视网膜色素改变（四）视网膜增生性病变1.视网膜新生血管膜2.视网膜增生膜（五）视网膜变性性改变1.视网膜色素变性2.周边视网膜变性视网膜水肿细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出)视网膜出血层出血浅层出血视网膜前出血玻璃体积血深视网膜血管改变动脉改变静脉改变毛细血管改变视网膜新生血管视网膜色素改变视网膜病的常见症状视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视症夜盲色觉异常视网膜病检查方法眼底检查电生理荧光血管造影OCT视网膜动脉阻塞中央动脉阻塞分支动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞毛细血管前微动脉阻塞眼缺血综合征视网膜中央动脉阻塞(CRAO)CentralRetinalArteryOcclusion病因1.动脉粥样硬化2.视网膜中央动脉痉挛3.视网膜中央动脉周围炎4.CRA外部压迫5.凝血病6.栓子栓塞临床表现症状无痛性视力突然丧失先兆症状一过性黑朦体征相对性瞳孔传入障碍(MG瞳孔）视网膜乳白色混浊水肿黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不均视盘色淡边界模糊诊断与预后诊断症状+体征+FFA预后一般较差视力64%-73%0.1与阻塞的原因程度和持续时间有关治疗90min后出现不可逆性损害，治疗要及时降眼压：压迫眼球前房穿刺球后麻醉口服降眼压药扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服吸入含5%CO2的O2：10min/hr视网膜分支动脉阻塞branchretinalarteryocclusion病因与CRAO相似,以血栓形成或栓塞为主临床表现症状阻塞部位视野缺损体征阻塞支动脉狭窄;阻塞区视网膜灰白色混浊水肿视网膜分支动脉阻塞治疗同CRAO预后遗留不同程度的视野缺损睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion病因：与CRAO相似临床表现：视力一过性损害，但大多可望较快恢复，若同时伴有缺血性视神经的病损，将严重损害视力眼底：沿血管走行区的浅层视网膜呈乳白色混浊睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion视网膜毛细血管前微动脉阻塞病因：糖尿病性视网膜病变、高血压、SLE肾病性视网膜病变临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑治疗：查找系统性病因，针对病因治疗眼缺血综合征ocularischemicsyndrome病因---慢性严重的颈动脉阻塞/眼动脉阻塞引起临床表现---一过性黑蒙，间歇性眼痛，视力下降眼底：视网膜动脉变细，静脉扩张、出血、微动脉瘤、新生血管检查---FFA脉络膜充盈延迟，动静脉期延长、血管着色2/3出现虹膜新生血管，1/2眼压升高，1/2睫状体灌注不良眼压下降治疗---颈动脉内膜切除术虹膜新生血管伴眼压升高，行广泛视网膜光凝视网膜静脉阻塞中央静脉阻塞分支静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞（CRVO）centralretinalveinocclusion病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉静脉炎症远视、小视盘影响凝血机制的因素临床表现多为单眼发病视力不同程度下降视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血呈火焰状视盘、视网膜水肿黄斑囊样水肿鉴别要点非缺血型缺血型视力轻中度下降常严重受损，多在0.1以下眼底出血少而稀疏，且棉絮状斑少轻度视网膜水肿大量视网膜出血，视网膜和视盘水肿，棉絮斑瞳孔常无相对性传入瞳孔反应缺陷（RAPD）常有RAPD存在ERGb波振幅正常，b/a比值正常或轻度改变b波振幅明显降低，a、b波潜伏期延长，b/a值明显下降视野无中心暗点或有相对暗点，周边视野正常常有大而浓密的中心或旁中心暗点，周边视野缩小FFA早期血管管壁渗漏不明显，晚期无或有少量无灌注区，无新生血管早期血管管壁大量渗漏，晚期有大量无灌注区，有新生血管非缺血型和缺血型鉴别诊断眼底特征+FFA+电生理+瞳孔反应治疗非缺血型缓解黄斑水肿—糖皮质激素乙酰唑胺随诊—注意转化为缺血型缺血型严密观察，必要时行全视网膜光凝,防治新生血管性并发症出现青光眼时—药物或手术控制眼压视网膜分支静脉阻塞branchretinalveinocclusion病因动静脉交叉处静脉支受压其他原因与CRVO相似临床表现视力下降与黄斑水肿出血程度有关受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水肿分型---非缺血型和缺血型预后---广泛缺血引起视网膜新生血管及黄斑水肿治疗---寻找病因，治疗原发病。如有血管炎症---糖皮质激素黄斑持续水肿/无灌注区/新生血管---光凝玻璃体积血/视网膜脱离---玻璃体手术/眼内光凝视网膜血管炎(retinalvasculitis)病因不明者——特发性视网膜静脉周围炎,即Eales病其它伴有视网膜血管炎的疾病中间葡萄膜炎病毒性视网膜炎Behcet病系统性红斑狼等特发性视网膜炎又称视网膜静脉周围炎原因不明，病情反复20~40男性多发.初期周边小静脉少量出血无症状出血增多进入玻璃体飞蚊症视力下降病程反复持久广泛血管闭塞视网膜新生血管大量玻璃体出血PVRTRD视网膜静脉周围炎的白鞘特发性视网膜炎治疗激素——控制炎症光凝——封闭血管手术——清除积血网膜复位Coats病Costs病:又名视网膜毛细血管扩张症1.病因:为特发性疾病，病因不明2.流行病学：多在20岁前诊断，高峰在近10岁时，主要累及男性3.眼底检查：（1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型，即局部血管呈瘤样扩张。（2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可见胆固醇结晶及出血。（3）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。（4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视网膜母细胞瘤。Coats病1.毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增宽的毛细血管间隙（这是coat's病典型的血管形态）2.图片还显示了Coat‘s病引起的渗出性视网膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几乎紧贴在晶体后面。所以造影时已经无法后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的诡异效果。黄斑附近出现黄白色渗出治疗：毛细血管扩张---光凝网脱---复位术鉴别：视网膜母细胞瘤、家族性渗出性视网膜病变、早产儿视网膜病变等。糖尿病性视网膜病变（DRP）Diabeticretinopathy定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。分类：非增生性和增生性眼底表现：非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和串珠、IRMA、微血管瘤、深层和浅层出血增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视网膜脱离非增殖性DRP眼底表现：⑴视网膜微动脉瘤是临床上最早出现的、DRP体征⑵视网膜内出血（斑点状、火焰状）⑶硬性渗出（呈蜡黄色点、片状，常见于后极部）⑷视网膜水肿。增殖性糖尿病视网膜病变主要标志是新生血管形成。新生血管位于视网膜表面，多数与玻璃体相粘连并长入玻璃体，这种粘连和新生血管膜收缩，能引发牵引性视网膜脱离。新生血管还是引起出血的主要原因，包括视网膜前出血和玻璃体出血。DRP的国际临床分类法建议的疾病严重程度散瞳检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DRP仅有微动脉瘤3期中度非增生性DRP比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期重度非增生性DRP有以下任一，但无增生性病变的体征①4个象限每个都有20以上的视网膜内出血②2个以上象限有确定的静脉串珠状③1个以上象限有明显的IRMA；5期增生性DRP以下一种或更多：新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变II期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。1.光凝治疗：用于增生期，防止新生血管的形成.2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱.3.药物治疗：为辅助治疗.糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy视网膜光凝术后高血压性视网膜病变hypertensiveretinopathy分为Ⅳ级Ⅰ级：血管收缩、变窄，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱Ⅱ级：主要为动脉硬化，动脉反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉有压迹Ⅲ级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿高血压眼底病变高血压性视网膜病变治疗原则去除病因，控制高血压中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）centralserouschorioretinopathy定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离病因1.脉络膜毛细血管的病变2.色素上皮的“泵功能”不足屏障损害3.内源性糖皮质激素水平增高临床表现视物变暗变形变小变远视力轻至中度下降眼底：（1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出性病灶，大小为1/2～1PD，微微隆起，境界欠清。渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。临床表现（2）FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强成强荧光斑直至造影晚期仍持续不退，提示视网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围出血处荧光遮蔽治疗及预后自限性疾病无特殊药物治疗禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害年龄相关性黄斑变性(AMD)age-relatedmaculardegeneration病因慢性光损伤遗传代谢营养临床表现干性玻璃膜疣色素脱失紊乱地图状萎缩感光细胞丢失减少视力减退湿性(渗出性新生血管性)视网膜下出血渗出纤维化及瘢痕形成FFA/ICG可发现CNV严重视力丧失年龄相关性黄斑变性age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性age-relatedmaculardegeneration治疗激光治疗光动力疗法（PDT）经瞳孔温热疗法（PDT)手术治疗抗新生血管药物黄斑囊样水肿（CME)Cystoidmacularedema黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间的一种病变。是引起视力减退的重要原因之一。机制：目前认为血液视网膜屏障(内屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受损均可引起黄斑囊样水肿。病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Coats病、白内障和视网膜脱离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视网膜下新生血管膜、脉