内科疑难病例讨论-2014-07

内科疑难病例讨论感染病科2014年7月1简要病史耿XX男，53岁，因“尿黄近一月”于2013-5-6入住我科。13年4月因乏力、消瘦行腹部CT示肝右叶占位，考虑HCC可能性大。4月10日肝脏外科手术，术中探查右肝肿块，约7*7cm大小，质地坚硬，边界尚清。行右半肝切除术+胆囊切除术。术后病理：右半肝脏、胆囊切除标本，肝组织见肿块一个，大小5cm*5cm*4cm，镜下见多量泡沫细胞及慢性炎细胞浸润，小脓肿形成，纤维组织增生；慢性胆囊炎。4月5日—4月22日：肝脏外科出院诊断：肝癌22013-4-10于我院肝脏外科行右半肝切除术，术中探查：胃肠胰脾及盆腔未及明显异常；右肝肿块，约7*7cm大小，质地坚硬，边界尚清。位于Ⅴ、Ⅵ，Ⅷ段交界处；胆囊12*5*5cm，胆总管不扩张。第13组淋巴结肿大，切除后送检。决定行右半肝切除术+胆囊切除术。日期WBCNE(%)HGBPLT4月08号*7.082.8109.0220.04月15号6.6080.499.099.04月18号5.3180.0108.0115.0*术前血常规日期ALTU/LASTU/LTBumol/LDBumol/LALPU/LGGTU/L4月08号*17.613.07.42.8294.4138.74月15号207.2214.122.916.0386.7479.34月18号240.7205.038.08.7487.0598.0*术前生化术后患者出现尿色黄染如茶色，近十天来（4月25日）家人发现其全身皮肤黄染，无明显瘙痒，无畏寒发热，饱食后感腹胀，食纳较前减少，睡眠尚可5月6日以“黄疸待查”收住感染病科确诊2型糖尿病近三月，目前口服格列齐特缓释片达美康缓释片90mgqd，餐后血糖控制于18mmol/L左右；吸烟史10余年，平均20-40支/天，偶尔少量饮酒。6T37.0℃，P86次/分，R18次/分，Bp95/62mmHg皮肤、巩膜中度黄染。右侧颈部可触及两枚蚕豆大小淋巴结，质地中等，活动度尚可，无明显触痛。腹平，上腹部可见陈旧手术瘢痕，腹软，手术瘢痕处触之不适，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肾区未及叩痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性浮肿，可见静脉曲张。四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出体格检查7实验室检查血糖11.85mmol/L（空腹）PT14.5秒AFP等肿瘤标志物正常ALB26.40g/L，ALT126.00U/L，AST122.70U/L，γ-GT715.80，AKP1051.10U/L，TB186.50umol/L，DB136.90umol/L，IDB49.6umol/L8入院诊断1.黄疸原因待查肝右叶切除术后肝功能失代偿？病毒性肝炎？自身免疫性肝炎？药物性肝损害？2.2型糖尿病3.右半肝切除术+胆囊切除术后9诊治排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、胆管梗阻性疾病、药物、毒物因素等保肝退黄：天晴甘美、还原型谷胱甘肽、前列地尔、思美泰、优思弗控制血糖：胰岛素泵治疗抗感染：哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星10激素使用5月19日—5月22日：甲强龙60mg5月22日—5月29日：甲强龙40mg5月29日—6月04日：甲强龙20mg6月04日—6月08日：美卓乐8mgBID6月08日—6月13日：美卓乐8mgQD11日期ALTU/LASTU/LTBumol/LDBumol/LALPU/LGGTU/L4月08号*17.613.07.42.8294.4138.74月15号207.2214.122.916.0386.7479.34月18号240.7205.038.08.7487.0598.05月07号**126.0122.7186.5136.91051.1715.85月13号144.3154.1328.2235.61055.0734.85月20号***119.883.4238.9180.5715.9457.95月24号188.5151.8238.9180.0664.5491.65月30号203.1150.4266.8205.4681.6484.16月07号275.7171.0248.8191.2882.1637.06月12号185.2257.2313.3232.6883.5692.4*术前**入住我科后***激素使用肺部变化2013-04-06胸部正侧位片：心肺未见明显异常2013-05-21胸部CT：右肺上叶小结节影2013-06-03胸部CT:两肺多发结节影13142013-04-06：心肺未见明显异常152013-5-21：右肺结节影162013-0603：两肺多发结节影问题外科诊断“肝癌”？病理提供了什么信息？镜下见多量泡沫细胞及慢性炎细胞浸润，小脓肿形成，纤维组织增生常规保肝、退黄、抗感染及针对淤胆性黄疸激素治疗，疗效欠佳，下一步诊疗思路？黄疸的原因？肺部结节？（继发病变？原发病进展？）17诊断组织胞浆菌病肝脏组织胞浆菌病播散至肺部引起肺部结节19两性霉素B脂质体（国产）治疗起始量0.1mg/Kg/天，第二日开始剂量增加0.25-0.50mg/Kg/天，逐渐增至维持剂量1-3mg/Kg/天6.225mg+5%GS500ml维持6小时6.2310mg6.2420mg6.2530mg6.2640mg6.27-7.350mg207月3日患者突然出现明显气促、胸闷，呼吸40-50次/分，面罩吸氧（10L/min）状态下，血气分析示pH7.47，pCO230mmHg，pO268mmHg，HCO3-24.7mmol/L2013-07-042013-06-19问题肺部新出现病变考虑病毒？细菌？组织胞浆菌病肺部病变进展？其他？22胸部CT提示肺间质病变，考虑药物性因素，治疗方案调整为：两性霉素B脂质体剂量减为30mg/日，加用地塞米松5mg/日。2013-07-042013-07-140.050.0100.0150.0200.0250.0300.0350.0400.01714173642495359677279858994100107110116123126131140143149TBDB0.0200.0400.0600.0800.01000.01200.01400.01600.01800.02000.01714173642495359677279858994100107110116123126131140143149ALPGGT患者从肝脏手术前至我科出院胆红素变化情况患者从肝脏手术前至我科出院胆系酶变化情况8-19日两性霉素B脂质体累积剂量已达2.2g，改伊曲康唑200mgbid口服序贯治疗，观察10天病情稳定，于8月29日出院。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读已经证明对组织胞浆菌病有效并可作为治疗该病的首选药物包括两性霉素B及其脂质体(LiposomalamphotericinB)、两性霉素B脂质复合体(amphotericinBlipidcomplex)和伊曲康唑。通常在治疗初始阶段使用两性霉素B，直到患者产生良好的应答并可以口服抗真菌药为止；之后，用伊曲康唑作为后续疗程的维持用药。伊曲康唑可作为轻度和中度组织胞浆菌病患者的首服用药，也可作为剂量递减疗法(step—downtherapy)用药在患者对两性霉素B产生初始应答后使用。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读两性霉素B作为单独用药是有效的，并可能在预先排除使用伊曲康唑或其他口服唑类药物的情况下作为首选治疗药物。早期的研究结果显示，进行性播散性组织胞浆菌病患者和肺组织胞浆菌病患者对伊曲康唑初始治疗的应答率分别是100％和80％，并可以使用口服液或口服胶囊。伊曲康唑胶囊应该在高胃液酸度情况下服用(建议与食物或可乐类饮料同时服用)，以获得最大吸收度。对正在使用抗酸药、H，阻滞剂或质子泵抑制剂的患者，不应使用胶囊剂型，以免降低药物的吸收。空腹服用伊曲康唑口服液可比服用胶囊获得更高的血药浓度，故应尽可能地使用口服液。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读氟康唑已经被成功的用于治疗组织胞浆菌病，但是其疗效不如伊曲康唑。对于没有AIDS的播散性组织胞浆菌与伊曲康唑相比，酮康唑引发的不良反应较多，故在美国极少被用于治组织胞浆菌病。但其在治疗某些具有轻度临床表征的组织胞浆菌病(播散性或CNS组织胞浆菌病除外)时却表现出有效，且比伊曲康唑廉价的多。较新的唑类药物——泊沙康唑和伏立康唑在体外也具有抗荚膜组织胞浆菌的活性。没有推荐使用棘球白素治疗该病的证据；该品在体外敏感性试验和动物试验得出了互相矛盾的结果，而且也没有关于用棘球白素治疗组织胞浆菌病患者的报道。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读中度和重度急性肺组织胞浆菌病推荐1两性霉素B脂质剂型3.0~5.0mg/(kg·d)，iv，连续给药l~2周；之后改用伊曲康唑200mg，tid，共3d,随后再改为200mg，bid，共12周。推荐2对于肾毒性风险低的患者，可将两性霉素B脱氧胆酸盐0.7~1.0mg/(kg·d)，iv，作为脂质剂型药物的备选药物。推荐3对于出现呼吸道并发症(包括低氧血症或严重呼吸窘迫)的患者在抗真菌治疗的头l~2周期间使用甲泼尼龙0.5~1.0mg/(kg·d)，iv。证据摘要对急性肺组织胞浆菌病患者的疗效是基于无对照病例报告和临床经验。无对照报告指出，对于伴随呼吸功能不全或者低氧血的重症病例，使用皮质甾醇进行治疗可能会促进患者痊愈。对于大多数需要采用皮质甾醇治疗的患者，住院治疗更为合适。最佳疗程还不确定，但推测相对较短的12周治疗过程应该足矣，因为细胞介导的对组织胞浆菌的免疫反应通常在感染后的1个月内发生。在抗真菌治疗结束前应通过胸片确认患者的肺侵润已经消除。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读轻度至中度急性肺组织胞浆菌病推荐4在通常情况下无需采取治疗。对于症状持续时间1个月的患者，建议采用伊曲康唑200mg，tid，持续3d，然后改为200mg，qd或bid，6~12周。证据摘要对于症状轻微的急性肺组织胞浆菌病患者，没有必要进行抗真菌治疗。对于那些症状在1个月之内没有好转的患者推荐采取抗真菌治疗，但是还没有经过临床试验来验证其疗效。患者出现发热、疲乏或体重减轻，可能是进行性播散性组织胞浆菌病所致，而且也是启动抗真菌治疗方案的原因之一。一旦开始采取治疗，建议给予伊曲康唑200mg，qd或bid，6~12周。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读慢性空洞性肺组织胞浆茵病推荐5建议使用伊曲康唑200mg，tid，连续给药3d，然后改为qd或bid，至少持续给药1年。但是，某些医生担心存在复发的风险，倾向将疗程定为18~24个月。推荐6为保证足够的药物暴露，在患者接受伊曲康唑治疗至少2周后应该检测其血药水平。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读进行性播散性组织胞浆菌病的推荐治疗方案推荐25对中度至重度疾病，建议使用两性霉素B脂质体3.0mg/(kg·d)，连续给药l~2周，然后改为伊曲康唑200mg，tid，共给药3d，之后再改为200mg，bid，至少持续12个月。推荐26考虑到某些患者不能承受两性霉素B脂质体的费用或者对其不耐受，或许可将另一种脂质类剂型的药物5.0mg/(kg·d)作为其首选治疗药物。组织胞浆菌病临床治疗指南（2007年修订版）部分解读推荐27对于发生肾毒性风险小的患者，两性霉素B脱氧胆酸盐0.7~1.0mg/(kg·d)可作为一种脂质类剂型的备选药物。推荐28对于轻度至中度疾病，建议使用伊曲康唑200mg，tid，连续给药3d，然后改为bid，至少持续12个月。推荐29对于免疫抑制不能够解除的患者和那些尽管接受了适当的治疗仍旧复发的患者，可能需要采用伊曲康唑(200mg/d)进行终生抑制治疗。推荐30应使伊曲康唑达到所需的血药水平