内科诊疗常规 消化系统疾病(内科146-173)

146第七章消化系统疾病第一节反流性食管炎【病史采集】1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【检查】1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。6．胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。【治疗原则】1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2．药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。（4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。3．手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】1．治愈标准（1）症状消失。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。2.好转标准（1）症状减轻。（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（吕静）第七章消化系统疾病147第二节食管癌【病史采集】1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。2．症状：（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查】1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2．专科检查：（1）左锁骨上淋巴结。（2）肺部体征。（3）肝脏体征。（4）颈胸皮下气肿。【辅助检查】1．食管吞钡照片。2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4．胸部Ｘ线检查。【诊断要点】1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3．食管拉网细胞学可见癌细胞。4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【鉴别诊断】1．贲门失弛缓症。2．反流性食管炎。3．食管良性狭窄。4．食管良性肿瘤。5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。【治疗原则】1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。（熊鹰）148第七章消化系统疾病第三节胃炎急性单纯性胃炎【病史采集】1．病因：各种物理、化学、生物因素等。2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】1．实验室检查：血、便常规、血电解质。2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】1．早期急性阑尾炎。2．急性胆囊炎。3．急性胰腺炎。【治疗原则】1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。2．对症治疗：（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。（2）细菌感染所致者应给予抗生素。（3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【疗效标准】治愈：急性症状消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎【病史采集】1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。【辅助检查】1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【诊断要点】1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。第七章消化系统疾病1492．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。2．食管贲门粘膜撕裂征。3．胃癌。4．食管胃底静脉曲张破裂出血。【治疗原则】1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。2．呕血停止后给流质饮食。3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH4。4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2．好转：病情明显好转。3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎【病史采集】1．病因：各种物理、化学和生物因素等。2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【物理检查】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【辅助检查】1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2．胃镜检查：（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。2．胃癌。150第七章消化系统疾病3．慢性胆囊炎。4．慢性胰腺炎。【治疗原则】1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2．根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。【出院标准】达到上述标准者可出院。（刘新民）第四节消化性溃疡【病史采集】1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4．家族史。5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【物理检查】1．左锁骨上淋巴结。2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【辅助检查】1．实验室检查：（1）血常规。（2）大便或呕吐物潜血试验。（3）血清胃泌素测定。（4）幽门螺杆菌检查。2．器械检查：（1）Ｘ线胃钡餐检查。（2）胃镜检查或胃粘膜活检。（3）疑胃穿孔时胸腹联合透视。【诊断要点】1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。第七章消化系统疾病151【鉴别诊断】1．功能性消化不良。2．胃泌素瘤。3．癌性溃疡。【治疗原则】1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2．药物治疗：（1）抑酸药物：1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。（2）增强粘膜防御力药物：1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。3．手术治疗：适应证为：（1）大量出血经内科积极处理无效者；（2）急性穿孔；（3）器质性幽门梗阻；（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；（5）胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】1．治愈：（1）症状及体征消失；（2）Ｘ线钡餐检查龛影消失；（3）内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2．好转：（1）症状、体征消失或好转；（2）Ｘ线钡餐检查龛影缩小；（3）内镜示溃疡缩小。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（熊鹰）第五节胃癌【病史采集】1．病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。2．症状：（1）乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；152第七章消化系统疾病（2）癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3）胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；（4）癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【物理检查】1．早期胃癌可无任何体征。2．中晚期癌可有上腹压痛及肿块。3．晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。【辅助检查】1．胃肠Ｘ线检查：早期胃癌的Ｘ线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。2．胃镜检查及胃粘膜活检：（1）早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。（2）胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检