抗菌药物的合理应用-全科医师培训

临床药学朱深银全科医师培训2011.5抗菌药物的合理应用2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银2抗菌药物滥用及危害农业方面滥用医疗方面滥用细菌耐药：MRSA、NDM-1、超级细菌人体损害社会危害2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银3抗菌药物应用案例－合理？普通感冒口服阿莫西林胶囊扁桃体炎静脉头孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G钠960万单位qd82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐332umol/L静脉阿米卡星0.6gqd化脓性胆囊炎静脉氨苄西林＋头孢他啶甲状腺腺瘤手术静脉氨曲南＋加替沙星术前3天至术后6天2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银4内容抗菌药物合理应用的理论基础常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗菌药物临床合理应用的管理和评价2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银5常用抗菌药物的分类抗生素β内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含β内酰胺酶抑制剂复方制剂大环内酯类、林可霉素类氨基糖苷类四环素类、氯霉素类、利福霉素类糖肽类及其他合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银6β内酰胺类抗菌药物作用特点为杀菌剂对人体毒性低属于时间依赖性抗菌药物消除半衰期均短（除头孢曲松），需一日多次给药，TMIC应占给药间隔时间的40%-50%以上。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银7青霉素类抗菌谱及适应症天然青霉素类－主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、耐青霉素酶青霉素－主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林广谱青霉素类(氨基类)－主要适用于G+菌、部分G-杆菌所致感染氨苄西林(肠球菌感染首选)、阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素类(酰脲类)－主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银8青霉素类临床使用注意事项无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。皮试阳性禁用过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。不用于鞘内注射，钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银9头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素：分为四代第一代头孢菌素－主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素－对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌较第一代强注射剂：头孢呋辛、头孢替安口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银10头孢菌素类抗菌谱及适应症第三代头孢菌素－对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染头孢他啶和头孢哌酮－除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单胞菌所致各种感染亦具明显疗效腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银11头孢菌素类抗菌谱及适应症第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染和免疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银12头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）肠球菌属故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银13头孢菌素各代作用特点头孢菌素抗菌谱及活性对β内酰胺酶稳定性过敏反应、肾毒性一代对G+菌强于二、三代，对G-菌作用差，对厌氧菌无效对G+菌产生的酶稳定，对G-菌产生的酶不稳定皮疹发生率高、有一定肾毒性二代对G+菌作用与一代相似，对G-菌作用强于一代，对厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶稳定性强于一代肾毒性比一代低三代对G-杆菌作用明显强于一二代，对G+菌作用不如一二代，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶高度稳定肾毒性基本无四代对G-杆菌作用强于三代，对部分G+菌作用增强对G-菌产生的AmpC酶稳定肾毒性基本无2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银14头孢菌素类临床使用注意事项禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银15其他β内酰胺类－碳青霉烯类抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、多数厌氧菌具强大抗菌活性，适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混合感染对多数β内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差常用品种：亚胺培南/西司他丁(不适用CNS感染)、美罗培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法罗培南2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银16碳青霉烯类临床使用注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。亚胺培南/西司他丁可致严重中枢神经系统反应，多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者、肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。肾功能不全者、老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银17其他β内酰胺类－头霉素类抗菌谱及抗菌活性：同第二三代头孢菌素最突出特点：抗厌氧菌作用强于所有头孢菌素，对多数β内酰胺酶包括ESBLs稳定常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺适用于需氧菌和厌氧菌所致的混合感染2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银18其他β内酰胺类－单环类及氧头孢烯类单环类抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用常用药物：氨曲南氧头孢烯类抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三代头孢菌素，对厌氧菌有较好作用常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银19β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床常用品种：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦适应症：用于因产β内酰胺酶而耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染、非产β内酰胺酶的耐药菌感染。重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银20含酶复方β内酰胺类临床使用注意事项用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银21氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星－对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银22氨基糖苷类抗菌谱及适应症异帕米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略优，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用优于阿米卡星，耳、肾毒性较低。依替米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略差，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍强，耳、肾毒性较低。用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、肠球菌严重感染2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银23氨基糖苷类抗菌谱及适应症新霉素与巴龙霉素，抗菌谱与卡那霉素相似，毒性较大，仅供口服或局部应用者，新霉素－结肠手术前准备或局部用，巴龙霉素－用于阿米巴原虫和隐孢子虫感染。大观霉素－用于单纯性淋病的治疗所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银24氨基糖苷类临床使用注意事项均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。由于抗菌谱和其毒性反应，不宜用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银25大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类－主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银26大环内酯类临床使用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。2020/7/6抗菌药物的合理应用朱深银27林可霉素类抗菌谱及适应症包括林可霉素、克林霉素主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2020/7/6抗菌药物的