无创呼吸机的使用

RESMEDVPARIIIST-A无创呼吸机的使用安徽省肿瘤医院ICU2014-8-22无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来第一台无创呼吸机呼吸机的工作模式三个模式区别之处常见的通气模式•CPAP:持续气道正压通气模式有创通气的PEEP•S：自主呼吸模式约等于有创通气的PSV模式•ST：自主呼吸/时间控制约等于有创通气的PSV＋F模式•T：时间控制通气约等于有创通气的PCV模式病人呼吸机SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledCPAP:持续气道正压通气模式•CPAP双水平的EPAP有创呼吸机的PEEP•整个通气过程按照设定的目标压力水平工作•主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力病人吸气S(自主呼吸模式):压力时间患者吸气触发S模式S模式ST(自主呼吸/时间控制)•该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。•医院中最为常用的无创模式STT患者吸气触发患者呼气触发取决于呼吸频率T(时间控制通气)：•完全依据机器的设定值进行工作•使用的几率很小TT双水平无创呼吸机的支持压力（PS）PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人，PS压力支持越大其获得的潮气量也越大常规认为PS的数值一般要大于6cmH2O，睡眠暂停疾病患者例外PS数值的计算=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS患者可能吸入的潮气量估算潮气量=病人努力+支持压力（PS）-弹性阻力—气道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用什么是IPAP(吸气相气道正压)?IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。•作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：①临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；②通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。怎样调节IPAP?什么是EPAP(呼气相气道正压)?•EPAP是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。•作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小中华医学会官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎样调节EPAP?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（TiMax）的和后备呼吸频率（RespiratoryRate）的设置。怎样调节呼吸频率?TiControlTM吸气时间窗控制技术TiMax:限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换TiMin:防止限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。注意：COPD患者IPAPMin尽量设定为最小；怎样设定最长吸气时间（IPAPMax）和最短吸气时间（IPAPMin）限制方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值方法二：也可以先将IPAPMax调大，IPAPMin调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.2－0.5秒作为IPAPMax，减去0.2秒作为IPAPMin注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行新的设定IPAPMAX和IPAPMIN设定10次“人－机同步性提示窗”技术前10次吸气条柱当前呼吸状况压力实时条柱Ti的设定值及监测值怎样调节上升斜率/上升时间?上升时间300ms上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。调节范围=Min，(90)–900ms，单位：ms=毫秒作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改Trigger（吸气触发）原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好High:VerysensitiveMed:DefaultLow:LesssensitiveHigh:2.5L/minMed:4.5L/minLow:7.5L/min(±0.5L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入LowMediumHighCycle（呼气触发）•COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH；•正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED;•ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW。•High:33%ofpeakinspiratoryflow•Med:25%•Low:18%LowMediumHighCOPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold不同类型的病人（顺应性、阻力差异）需要不同的呼气灵敏度，以达到临床治疗效果和避免副作用无创通气的实施标准与适应证实行无创通气的条件、禁忌症、适应症无创通气明显益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的临床治疗益处无创通气的临床治疗益处1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩实行无创通气的基本条件－患者1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者无创通气的适应证无创通气的禁忌症1)呼吸心跳停止1)自主呼吸微弱、昏迷2)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）3)面部创伤/术后/畸形4)误吸的可能性极高5)不合作二、那些疾病需要使用无创通气？•COPD急性加重（AECOPD)•急性心源性肺水肿•免疫抑制患者：AIDS或器官移植后•胸廓、脊柱疾病、肺纤维化•神经-肌肉疾病•有创通气辅助脱机•低氧呼吸衰竭、ARDS早期•手术后呼吸衰竭•慢性终末期疾病伴呼吸衰竭•哮喘急性发作病情描述常用名称含义•急性呼吸衰竭：任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：①气急明显；②PaO260mmHg；③PaCO250mmHg；④pH值下降。以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。•慢性呼吸衰竭：指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表•Ⅰ型呼吸衰竭：又称低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；•Ⅱ型呼吸衰竭：又称高碳酸低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。•慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病为代表的－呼气受限性肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP•此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。•常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP）•吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值---呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制•呼气压力（EPAP）一般稳定在4cmH2O水平左右•COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%•使用瑞思迈带排气孔的面罩升压时间依据患者舒适度IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80％设置为最灵敏(HIGH)吸气触发(MED)Tmax时间不要太长，Tmin为最小值I:E吸呼比要大于1：2.5以上PS支持值最少要大于6cmH2O以上目的：排出CO2并使用PS支持缓解呼吸肌疲劳成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表－吸气受限性•胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；•神经肌肉系统疾病•胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症•高度肥胖（肥胖低通气综合症）限值性疾病患者的通气设置•ARDS等肺部弥散功能差的患者需要提供较高的氧流量•建议使用无排气NV面罩(使用呼气阀方式)升压时间依据患者需求IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80％，ARDS患者可能需要较高EPAP压力设置为不灵敏(LOW)吸气触发(MED)延长Tmax时间，启用Tmin功能I:E吸呼比值要小PS支持值最少要大于6cmH2O以上TiMin允许患者转换目的：主要目的是获得有效的通气量THANKYOU!