TIPS—技术挑战与风险

TIPS—技术小改进与覆膜支架技术简洁化的经验李彦豪南方医科大学南方医院介入科十年前的TIPSTIPS-最复杂的介入技术组合颈静脉穿刺导丝进入下腔静脉穿刺针进入肝静脉穿刺门静脉将导管等引入门静脉造影、测压球囊扩张定位释放支架术后处理临床和影像学检查、确定适应证长期随访、再狭窄处理•患者病程长，已花费巨大，期望值高•手术费用高，还有不可预料的费用•技术风险大：技术失败、肝外门脉穿刺致死、支架位置不当、急性血栓等•术后再狭窄、肝性脑病、进行性肝功能衰竭TIPS-最具风险的介入技术之一TIPS-第二春已经来临•头脑不再发热，理性看待本技术•实行精英路线，规范化操作•术前和术中影像学引导•等待肝移植者的需要•覆膜支架的应用技术改进1•亲自管理患者诊断和治疗成为可能•适应证亦有明确的循证医学指引•医学影像学技术的提高可在术前提供手术解剖学的直观影像临床和影像学检查、确定适应证•抬起患者的头部显露胸锁乳突肌•穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧•穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁关节•穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉颈静脉穿刺的技术要点技术改进2•导丝经上腔静脉易入右心房-下腔静脉•困难时可以用弯头导管引导•切记下腔静脉开口在右心房右后下方•导丝进入后即推送导管鞘进入下腔静脉•一般不用弯头导管和导丝引导•直接用穿刺针和外套管进入下腔静脉•借助外套管的弯度，指向右侧，上下滑动•穿刺针的弯度30~60°穿刺针进入肝静脉进入下腔静脉技术改进3•推荐使用Colapinto针，30~60°，空心。好处：硬度够；直接抽回血；再次穿刺快，省时。缺点：进针深度可以过深•熟读影像资料，心中有数•穿刺动作一气呵成：患者屏气-后退并旋转穿刺针头向前-肝静脉开口1~2cm处-顺势向预定目标推送3~5cm•缓慢退针抽回血，“冒烟”证实穿中门脉技术改进4穿刺门静脉•针针有目标，需要不同的技术组合•推荐的技术组合：1.在肝静脉的不同点穿刺2.有计划的扇形目标穿刺点3.改变穿刺针的角度•困难时采用引导技术：肝动脉插管；CO2-DSA;超声引导；经皮肝穿门静脉置入微导丝引导技术改进4穿刺门静脉肝小，肝裂宽，门脉分叉处保护肝实质组织少，术前估计肝外门脉穿刺的风险较大首先行经皮门脉穿刺，置入微导丝于门脉内，然后多角度引导TIPS穿刺•穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推送入门脉，撤出穿刺针。利于导管和球囊导管进入•沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测压•应在右前斜25°~侧位造影，明确显示进入点•导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导管进入进行引导，易哉技术改进5将导管等引入门静脉•球囊扩张可确定通道长度+2~3cm=支架长度•覆膜支架？裸支架？•直径8mm常用，10mm用于Budd-Chiari综合征和门脉瘤栓•送入支架输送器，将导管鞘跟进人门脉主干•“冒烟”定位。部分释放覆膜支架，调整至在门脉内0.5~10mm为宜。后撤导管鞘完全释放支架技术改进6球囊扩张、定位、选择和释放支架球扩之前少量出血另一病例，球扩之前造影无出血，但球扩之后则可见明显造影剂外溢Viatorr支架的临床疗效分析•Viatorr支架的开通率•Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p0.001）•Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36%•Rossi：53，随访16.3±8.3月(9-26月。1年的初次通畅率为83.8%,再次通畅率更高达98.1%•Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高危患者53例。随访22±15月。1、2、3年的通畅率分别为90%、84%、74%。术前出血患者的临床缓解率为97%,顽固性腹水的临床缓解率为84%。文献如是说RossiP,Radiology;231:820-830BureauC,LiverInternational;2007:742-747BureauC.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology;2006(18):581-583RossleM,Liver1998;18:73-89Viatorr支架的肝性脑病发生率•裸支架TIPS术后，肝性脑病的发生率为15-30%•文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发生率为47.1%•Hausegger：有30%的患者发生肝性脑病或肝性脑病加重。8mm支架组中只有0.8%；10mm支架组中有36%RiggioO,DigDissci41:578-584MullenKD.AmJGastroenterol90:531-533HauseggerKA,JVIR,2004,15(3):239-248文献如是说B-C综合征B-C综合征肝癌并瘤栓小结•通过技术小改进，可以缩短手术时间，一般手术时间在一小时左右完成。提高成功率。提倡简洁快速的TIPS技术•使用覆膜支架可降低再狭窄发生率和有效处理肝外门静脉穿刺并发症•第二春确实已经来临谢谢！