阿司匹林用于ASCVD中国专家共识解读

L.CN.MKT.GM.01.2017.6483十年磨一剑——阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识2016主要内容•2016版共识更新背景0102•阿司匹林用于二级预防03•阿司匹林用于一级预防04•阿司匹林的不良反应及应对历经十年，共识重现在阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）发布10年后，2016版再次发布中华心血管病杂志.2006;34(3):281-284.中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期2005版2016版10年2016版共识更新背景中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期阿司匹林应用广泛规范阿司匹林应用近10年有了新进展阿司匹林作为应用最广泛的抗血小板药物，已有大量临床研究证实其在防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的作用为规范阿司匹林在ASCVD中的应用并提高我国广大临床医师对于阿司匹林的认识，“阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）”应运而生，现距离其发布已经过去了十年近10年有多项阿司匹林临床研究和指南发布，阿司匹林在ASCVD防治方面有了新进展，为了更好地规范阿司匹林的应用，结合最新指南和我国国情，中华医学会老年医学分会牵头组织多学科专家，在2005版基础上，回顾10年循证医学证据，进行了共识的修订及更新2016版共识的更新要点中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期更新了阿司匹林一级预防推荐的人群01增加了阿司匹林在ASCVD二级预防的推荐内容02增加了预防和处理阿司匹林相关消化道损伤内容032016版共识的重要意义中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期再次肯定了阿司匹林在ASCVD一级和二级预防中的地位为规范阿司匹林临床应用提供了指导性文件主要内容•2016版共识更新背景0102•阿司匹林用于二级预防03•阿司匹林用于一级预防04•阿司匹林的不良反应及应对2016版共识增加了阿司匹林二级预防推荐内容，巩固了阿司匹林二级预防地位2005版共识中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期2016版共识缺血性心脏病脑卒中/TIA外周动脉疾病全部都是缺血性心脏病！脑卒中，外周动脉疾病2009ATTC荟萃分析：阿司匹林二级预防显著降低心血管和死亡风险19%20%10%22%19%0%5%10%15%20%25%严重血管事件冠脉事件全因死亡缺血性卒中全部卒中Lancet.2009;373(9678):1849-1860P=0.02P0.0001P0.0001事件降低率P=0.04P=0.002纳入16项阿司匹林二级预防随机试验，共17000例患者阿司匹林二级预防获益显著BMJ2002;324:71–86*稳定性心绞痛、外周动脉疾病和心房颤动陈旧心肌梗死患者治疗2年可减少36例急性心肌梗死患者治疗1个月减少38例既往卒中或TIA患者治疗2年减少36例急性卒中患者治疗3周减少9例其他高危患者*治疗2年减少22例阿司匹林每治疗1000例患者减少严重血管事件的绝对获益为2016版共识对缺血性心脏病的推荐稳定性冠状动脉疾病所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75-100mg/d长期治疗（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（I，B）非ST段抬高型ACS所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷剂量100-300mg，75mg/d长期维持（I，A）；不能耐受者可用氯吡格雷（300-600mg负荷剂量，75mg/d维持）替代（I，B）PCI术前：阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂（I，A），选择包括替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d）（I，B）、氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d）（I，B）PCI术后：金属裸支架（BMS）DAPT治疗至少4周（I，A）；药物洗脱支架（DES）DAPT治疗至少6个月（I，B）CABG术前：阿司匹林100-300mg/d（I，A）；正在服用阿司匹林者术前不需停药（I，A）CABG术后：术前未服用阿司匹林者术后6h内开始口服100-300mg/d，此后长期口服（I，A）；有禁忌证者，口服氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60-90mg，2次/d替代（IIa，C）；非体外循环CABG术后：阿司匹林75-150mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗1年（I，A）；体外循环CABG术后可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板1年（IIb，A）ST段抬高型MI如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg（I，B），继以75-100mg/d长期维持（I，A）在使用阿司匹林的基础上：接受抗栓治疗者尽快口服氯吡格雷负荷量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄75岁），或替格瑞洛负荷量180mg（I，A）；溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75-100mg/d，长期维持；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，维持12个月（I，A）IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49卒中长期二级预防P0.001P=0.0210%11%12%13%阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率2·8%vs3·9%11·3%vs12·4%0%2%3%5%IST研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14daysCAST研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4Ws3.0%3.2%3.4%3.6%3.8%4.0%治疗4周死亡率%阿司匹林对照3.3%vs3.9%Stroke.2000;31:1240-1249复发缺血性卒中非卒中性死亡全因死亡卒中或死亡012345678910获益/10007SD14SD25SD29SD32P0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林对照IST/CAST荟萃分析：阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率卒中长期二级预防CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days页面建议增加2016年PeterRothwell的荟萃分析以及与替格瑞洛头对头比较的SOCRATE研究结果最新meta分析：阿司匹林预防卒中复发获益被低估Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8事件风险（%）事件风险（%）卒中长期二级预防汇总12项阿司匹林vs对照的二级预防卒中研究，共计15778例卒中患者（包括小卒中和TIA），分析在6周，6~12周和12周时阿司匹林对卒中复发和复发严重性的作用早期使用阿司匹林显著降低卒中复发严重性患者比例，%患者比例，%6周时阿司匹林组vs对照组，中重度卒中致残风险显著降低近60%(p=0.0076)12周时阿司匹林组vs对照组，中重度卒中致残风险显著降低50%(p=0.0118)Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8卒中长期二级预防汇总12项阿司匹林vs对照的二级预防卒中研究，共计15778例卒中患者（包括小卒中和TIA），比较两组在6周和12周时卒中复发卒中的严重性。使用改良Rankin评分量表(mRS)进行卒中严重性评分，分数越，卒中越严重，1分未见残疾，2分为轻度残疾，≥3分为中重度残疾SOCRATES研究新型抗血小板药物疗效并不优于阿司匹林NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.主要终点累计发生率，%随访时间，天替格瑞洛阿司匹林卒中长期二级预防国际多中心随机双盲试验，入选13199例未接受静脉或动脉内溶栓治疗且不考虑为心源性血栓所致的轻度缺血性卒中或高危TIA患者，在症状出现24小时内随机化分组，予替格瑞洛（第一天180mg负荷剂量，第2~90天予90mgbid）或阿司匹林（第一天300mg负荷剂量，第2~90天予100mgqd）。主要终点为90天内卒中复发、心梗或死亡氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时，可显著降低脑卒中风险达PeterRothwell最新荟萃分析显示阿司匹林预防卒中复发的获益被低估西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林Terutroban（特鲁曲班）卒中二级预防疗效不优于阿司匹林替格瑞洛预防卒中复发不优于阿司匹林阿司匹林是卒中长期二级预防的根基NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–22卒中长期二级预防建议增加2016年PeterRothwell的荟萃分析以及与替格瑞洛头对头比较的SOCRATE研究，相应修改图中的研究文字描述替格瑞洛SOCRATES研究2016版共识对阿司匹林用于卒中的推荐发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I，A）；此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I，A）阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗均可作为首选抗血小板药物（I，A）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（IIa，B）；此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药（I，A）阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%JInternMed.2007;261(3):276-284P=0.0227200510152025阿司匹林安慰剂主要血管事件数PADCLIPS研究：随机、安慰剂对照、双盲、2×2析因设计，366例I-II期外周动脉疾病患者（经血管造影或超声检查证实，踝肱指数ABI0.85或趾肱指数0.6），182例给予阿司匹林，181例给予安慰剂，评价主要血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）和下肢严重缺血事件阿司匹林降低PAD患者非致死性卒中风险58%Medicine.2015;94(31):e1293PAD纳入9项RCT、共9526例PAD患者进行荟萃分析，结果显示阿司匹林单药治疗显著降低了PAD患者非致死性卒中风险达58%（95%CI=0.21-0.84）新共识对PAD患者应用阿司匹林的推荐•ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物（IIa，C）ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物（IIa，C）对有症状的PAD已行血管重建术的患者，长期用阿司匹林75-300mg/d或氯吡格雷75mg/d（I，B）除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷（IIa，C）主要内容•2016版共识更新背景0102•阿司匹林用于二级预防03•阿司匹林用于一级预防04•阿司匹林的不良反应及应对阿司匹林一级预防ASCVD的循证证据中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期表1主要是研究的汇总，而无研究结果的描述；研究的结果可以借鉴其他荟萃分析的结果，另外在描述进4