心律失常-见习课件

心律失常课程内容1.回顾理论知识（40分钟）2.床边病史采集（20分钟）3.体格检查示范（20分钟）4.分析讨论病例（40分钟）5.了解除颤仪、心电图机等仪器（40分钟）教学目标1.掌握常见心律失常的心电图表现；房颤的治疗原则；阵发性室上速的治疗原则；2.了解心律失常的常见药物；心电图机、除颤仪的使用心律失常相关疾病治疗的新进展心脏传导系统解剖房室结左束右束按发生原理起源异常传导异常窦房结心律失常异位心律失常传导阻滞预激综合征窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞心律失常的分类正常心电图正常窦性心律心律基本规则，成人60-100次/分。心电图示：P波为窦性型（Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立，avR导联P波倒置），形态固定不变P-R≥0.12-0.20sP-P间距相差不超过0.12s正常心电图窦性心律1.P波规律出现，形态表明来自窦房结（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V4-6直立，aVR倒置）2.心率为60-100次/分窦房结心律失常窦性心动过速：心率100次/分窦性心动过缓：心率60次/分窦性心律不齐窦性停搏窦性心动过速病因：常见于心肌缺血、心力衰竭代偿期、贫血、休克、低氧血症、发热、容量不足、甲亢等。心电图：窦性P波（Ⅰ、Ⅱ、avFP波直立，avRP波倒置）P-R0.12-0.20s成人心率100次/分窦性心动过速窦性心动过速治疗：主要是针对病因，必要时可应用镇静剂或ß受体阻滞剂。窦性心动过缓病因：常见于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、药物过量、高钾血症等，也可见于正常人群如运动员。心电图：心率60次/分；P波为窦性型（Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立，avR导联P波倒置），形态固定不变；P-R≥0.12-0.20s；P-P间距相差不超过0.12s低于50/分的心率称显著窦缓，需警惕有无合并其他缓慢性心律失常，必要时需植入起搏器。窦性心动过缓心电图特征：1.窦性心律的频率低于60次／min。2.当心率过于缓慢（少于40次/min），出现心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。窦性心动过缓治疗：首先寻找可逆性因素并去除。如心率不低于50次／分，无症状，不需要治疗；心率低于40次／分伴有症状，可用阿托品、异丙肾上腺素以提高心率，必要时需植入心脏起搏器。窦性心律不齐窦性停搏P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。这是严重的窦性停搏窦性停搏治疗：窦性停搏频繁伴症状明显者可用阿托品、异丙肾上腺素治疗如疗效不满意应考虑安置人工心脏起搏器。病态窦房结综合征病因：是由于窦房结本身或其周围组织病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所引起的一系列心律失常和临床表现的综合病征。心电图：窦性心动过缓40次／分，持续时间＞1分；二度II型以上窦房传导阻滞；窦性停搏＞3秒；窦性心动过缓伴阵发性房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2秒。病态窦房结综合征治疗：首先应尽可能地明确病因，避免使用一切减慢心率的药物，尤其在发生快速心律失常时更应谨慎使用症状明显者或慢快综合征要治疗快速心律失常时要安装人工起搏器。期前收缩定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分房性早搏P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏二联律房性早搏三联律房性早搏处理：在许多情况下，房性早搏不需治疗，可密切观察对频发房早可用ß－受体阻滞剂、异搏定、心律平等室性早搏P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、大多有完全性代偿间歇室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏处理：偶发室早，一般无需治疗，注意电解质需紧急处理的室早可选用利多卡因、胺碘酮等药主要目的是预防室速、室颤（频发５次／分、持续呈联律出现、多源性室早、RonT室早等）阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗阵发性室上性心动过速病因：房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）。诊断：突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心率150～250次/分，心律规则P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置阵发性室上性心动过速治疗：1.早期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和ATP起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；4.电复律：出现血流动力学障碍时；5.心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。心电图特点心室率一般为100-250次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速处理：出现室速应予紧急处理，尽快控制发作，可选用利多卡因、胺碘酮等药，也可同步直流电复律室性心动过速尖端扭转型室速心电图：是室速的一种特殊类型：心率200-250次／分QRS波的振幅与波峰呈周期性改变Q-T间期0.5秒，u波显著心电图特点：发作时—增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转其主波方向。尖端扭转型室速处理:发作时应立即胸外心脏按压或直流电复律心房扑动心电图特点：1、Ｐ波消失，代之以形态、间距及振幅绝对规则呈锯齿状Ｆ波，F波间无等电位线；2、心房率250-350次／分，大多不能下传,而以2:1或4:1下传,有时房室传导比例不恒定,可引起不规则的心室律3、QRS波群形态一般正常。心房颤动心电图特点：1、Ｐ波消失，代之以大小不等,形态各异的f波,通常以V1导联最为明显2、心房f波的频率为350-600次/分3、QRS波群形态一般正常，QRS波群间距绝对不规则,其形态和振幅可常有不等心室扑动心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则；2、无法分辨QRS-T波群。心室颤动心电图特点：1、呈形态、振幅各异的不规则波动。2、QRS-T波群消失。窦房传导阻滞心电图：表现为Ｐ波之间出现长间歇，是基本P-P间期的倍数。窦房阻滞后可出现交界性逸搏莫氏Ⅰ型：P-P逐渐缩短出现长间歇，长P-P间期短于短的P-P间期两倍。莫氏Ⅱ型：长P-P间期为基本P-P间期的两倍。定义：是指窦房结产生的冲动，部分或全部不能达到心房，引起心房和心室的停搏。窦房阻滞在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇（P-QRS-T均脱漏），如果这个长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数，为二度Ⅱ型窦房阻滞，如P-P逐渐缩短，出现漏搏后，P-P又突然延长呈文氏现象，称为二度Ⅰ型窦房阻滞窦房阻滞处理：轻者无需治疗心动过缓严重者可用阿托品等药物治疗顽固而持久并有晕厥史者应安装人工心脏起搏器房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞Ⅰ度房室传导阻滞P-R间期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)或两次检查比较，心率没有明显改变，但P-R延长﹥0.04sⅡ度Ⅰ型房室传导阻滞P规律出现，P-R间期逐渐延长，直到一个P后脱漏一个QRSⅡ°Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的QRS波群正常1.P与QRS无关，（P-R不固定），房率﹥室率2.P偶下传，称完全性AVB，房颤时，室率慢而规则，常合并Ⅲ度AVB房室传导阻滞处理取决于原发病的治疗当出现高度AVB心室率过慢时可静滴异丙肾上腺素或安装人工心脏起搏器。左束支阻滞1.完全性QRS≥0.12s2.V1，2呈rS(r极小，S极宽），RV5,6粗，宽，有切迹3.ST-T改变与主波相反右束支阻滞1.完全性QRS≥0.12s2.V1呈rsR`或M型，R峰距﹥0.04s3.ST-T改变与主波相反室内传导阻滞处理室内传导阻滞在未引起房室传导阻滞之前，本身并无需要专门治疗，当它引起高度AVB后，处理与房室传导阻滞相同。常见的抗心律失常药物阵发性室上性心动过速心房颤动重点了解2个疾病阵发性室上性心动过速病因：房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）。诊断：突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。阵发性室上性心动过速治疗：1.早期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和ATP起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；4.电复律：出现血流动力学障碍时；5.心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。心房颤动病因：器质性心脏病（如冠心病、风心病、高心病等）、特发性。诊断：心电图，听诊三不一致。心房颤动治疗：个体化治疗。1.基础疾病的治疗；2.抗凝治疗；3.节律治疗；心房颤动抗凝治疗根据CHA2DS-VSc评分：0分：阿司匹林或不处理，优先考虑不处理；1分：口服抗凝药或阿司匹林，优先选择口服抗凝药；≥2分：建议口服抗凝药；心房颤动节律治疗：1.考虑转律治疗：适用于房颤时间不长，心房不大且无心房血栓，心功能尚可的患者。转律的方法有电复律、药物复律、射频消融术。如新发房颤未超过48小时，无禁忌的情况下可考虑药物复律（可选择胺碘酮或普罗帕酮）或电复律；如已超过48小时则需抗凝后（前3后4）或排除心房血栓后再考虑。射频消融术一般为择期手术，试用范围相对较广。心房颤动节律治疗：1.不考虑转律治疗：如患者房颤时间已较长，心房已显著扩大，或考虑患者转律后很难维持。此类患者以控制心室率为主，药物上可选择洋地黄类、β受体阻滞剂为主。新进展射频消融术：包括房颤、室早、室速等。His束起搏回顾窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速房颤、房扑室颤、室扑房室传导阻滞