重症病人的评估

危重症患者的重症评估ICU病房ICU患者问题ICU是个什么样的的地方?ICU收治什么样的病人?ICU是救治危重患者的高效场所重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit，ICU）是重症医学学科的临床基地ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。ICU收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。什么是危重病人存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复主要内容早期识别病人危重程度和早期干预的重要性危重症患者的识别危重病患者常用评分系统危重症患者的重症监护发现重病人女性,60岁,因腹痛、恶心于1天前来诊，既往胆结石病史，初步检查后外科考虑“急性胰腺炎”，已给予胃肠减压、抑酸、抑制腺体分泌等治疗。半小时前患者诉憋气，SpO290%，体温38C，呼吸频率31次/分，心率120次/分，全天尿量500ml。发现重病人男性，78岁，慢性咳喘30余年，近3年发作频繁，症状加重，多次于急诊科输液治疗后可以缓解。近1天来着凉后再发喘憋，不能平卧，呼吸困难，咯痰不利，口唇发绀，BGA提示：PH7.30，PCO265mmHg，PO260mmHg，BE-7.8mmol/L。早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响–利于判断?–掩盖病情?识别高危患者患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。–突然发生与突然发现–存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。–免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。–心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重注意早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最重要的预示指标，通常需要对病人进行更为细致的监护和检查。步骤评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量诊断纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。危重症患者的初期评估阶段1初级调查初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？处理主要的病史特点：更多的详细信息体格检查系统回顾、文档记录辅助检查治疗提示病史对诊断贡献最大患者应该接受完全的体格检查将信息转变为有效的治疗首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价建立方法–临床经验总结，选择临床参数，并给以分值–收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标–AUROCC0.8–CAL拟合优度检验ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分–APACHEII–TISS–MODS–SOFA–LODS特定器官功能障碍评分–Ranson–Ramsay急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。–A项：急性生理学评分共12项。–B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。–C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后–Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1GLASGOW昏迷评分多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)–Marshall1995年提出，Richard2001年改良–参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确–不足：–只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态–对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L≥1501501005020肝脏胆红素,μmol/L≤2021–6061–120121–240240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L100101–200201–350351–500500多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）–1994年欧洲重症医学会提出–早期，动态监测–6个器官，0-4分–每日记录最差值–趋向于使用最高评分和评分差值评价病情SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400400300200onMV100onMV血液系统血小板,109/L≥1501501005020肝脏胆红素,mg/dL1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.912.0心血管系统平均动脉压,mmHg≥7070多巴胺,μg/kg-1·min-1≤5515多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1任何剂量肾上腺素,μg/kg-1·min-1≤0.10.1去甲肾上腺素,μg/kg-1·min-1≤0.10.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–126–96肾脏肌酐,mg/dL1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量,mL/day≥500500200参数范围计分FIO2/PaO2=5.0+44.0–4.99+32.1–3.99+22.090血红蛋白（g/dL）=18.0+415.0-17.9+214.0-14.9+19.0-13.906.1-8.9+2=6.0+4血清肌酐（µmol/L）=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-1290=49+2解释：•分值越高预后越差。•评分19常伴随死亡。•最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。疾病评分（SicknessScore）Ramsay镇静评分临床状态ClinicalStatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应6解释•1:镇静不足•2-4:恰当•5或6:镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分状态水平无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应3清醒，安静4激动5评分镇静1或2镇静过度3或4镇静适当5镇静不足Ransom急性胰腺炎预后因素入院时范围计分年龄age551=550WBC计数16,000/µL1=16,000/µL0血糖200mg/dL(11.1mmol/L)1=200mg/dL(11.1mmol/L)0血清LDH350U/L1=350U/L0血清AST250U/L1=250U/L0入院后第一个24小时范围Finding计分Points血清钙8mg/dL（2mmol/L）