高血压的分级及药物选择--最新

高血压的药物治疗神经外二科季明序言高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的发病危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病等是其主要的并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗了医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件的发生，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。中国高血压人群流行情况我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1000万，目前全国高血压患者2亿多；每5个成人中就有1人患高血压；高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族之间存在差异我国是脑卒中高发区，卒中/MI=5:1，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50％、40％和10％高血压带来的健康危机高血压是最常见的心脑血管疾病—高发病率、高致残率、高死亡率→人类第一杀手。据最新资料表明：我国现有高血压患者已达到2.2亿，平均每12秒就有一人死于因高血压导致的心脑血管病，如何防治高血压已成了一个生死攸关的严峻话题。调查显示，我国约60%的心血管病死亡与高血压有关。高血压病的危害高血压不积极防治，会导致致命性的危害：①高血压危象高血压患者突然出现的一种危及生命的现象。诱因：在血压较高的基础上，遇到紧张、劳累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧烈上升。临床表现：剧烈头痛、呕吐、一过性视力模糊，甚至昏迷，严重时影响呼吸与血液循环。后果：如不及时抢救，危及生命。高血压病的危害②高血压中风（卒中）出血性中风--常见的有脑溢血、蛛网膜下腔出血等。缺血性中风--常见的有脑血栓形成、脑栓塞等.二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及生命。脑卒中--高血压的重要并发症高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率（我国现有：糖尿病--近1亿；高血压--2.2亿；血脂异常--2亿；肥胖--2.4亿；吸烟--3.5亿，-----危险因素）其防治必须从防治高血压、高血脂开始。高血压病的危害③动脉粥样硬化长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管壁沉积，形成动脉粥样硬化。发生在脑部动脉，则会减少脑血流，出现痴呆或精神异常；发生在肾动脉，肾排泄功能↓，肾素的分泌↑，加重病情。发生在冠脉---冠心病。高血压病的危害④冠心病严重高血压，一方面心肌负担加重，本身的血液需量↑；同时又会促使冠状动脉粥样硬化，造成阻塞或强烈收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心绞痛或心肌梗死。⑤高血压性心脏病严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的阻力。心肌加强工作，左心室逐渐肥厚扩大，失代偿，引发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状，最后导致心衰而死亡。高血压的定义在未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。2.中国高血压防治指南2010血压水平分级级别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压≥180和（或）≥110血压水平分级若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。ISH也可按照收缩压的水平分为1、2、3级根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层其他危险因素、血压（mmHg）靶器官损害和————————————————疾病史1级高血压2级高血压3级高血压SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110Ⅰ:无其他危险因素低危中危高危Ⅱ:1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ:≥3个危险因素靶器官损害高危高危很高危并存临床疾患很高危很高危很高危高血压男性＞55岁；女性＞65岁吸烟糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L，或LDL-C＞3.3mmol/L,或HDL-C＜1.0mmol/L。早发心血管病家族史（一级亲属年龄男性＜55岁，女性＜65岁.腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）影响高血压患者的心血管预后的重要因素心血管危险因素左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons＞38mm或Cornell＞2440mm.ms。超声心动图LVMI:男≥125g/m2,女≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s踝、臂血压指数＜0.9eGFR降低【60ml/(min.1.73m2)】或血肌酐轻度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/gLVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度影响高血压患者的心血管预后的重要因素靶器官损害脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA心脏疾患：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭肾脏疾患：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性≥133umol/L，女性≥124umol/L，蛋白尿（≥300umol/L/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗血，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%影响高血压患者的心血管预后的重要因素伴临床疾患高血压的药物治疗高血压药物治疗新理念：※平稳※达标※联合平稳---减少血压的波动（缓、控释剂）达标---应使高血压患者的血压达到目标血压高血压防治指南血压控制目标值：一般高血压患者：140/90mmHg；老年收缩期高血压患者：150/90mmHg；糖尿病或冠心病患者：130/80mmHg；慢性肾病患者：130/80mmHg；脑卒中后血压控制：140/90mmHg。目前，高血压的防控已经进入了关注平缓达标、晨起达标、长期达标的3G（3Goals）新时代。常用高血压治疗药物抗高血压药物分类抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合理应用，是我们必须要掌握的知识。按作用部位及作用机制抗高血压药物分四类:1、交感神经阻滞药可乐定、哌唑嗪、普萘洛尔（β-RB)等2、扩血管药：①直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等②钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平等③钾通道开放药：米诺地尔等常用高血压治疗药物3、影响RAAS药：①血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):卡托普利、伊那普利、贝那普利等②血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等③肾素抑制药：阿利吉仑4、利尿剂：氢氯噻嗪（HCT）等常用高血压治疗药物临床最常用的降压药物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂或其他种类的降压药有时亦可应用于某些高血压人群。五类降压药均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。常用降压药物作用机制钙通道阻滞剂（CCB)阻断Ca2+通道→细胞内Ca2+↓→小动脉扩张→外周阻力↓、血压↓。降压同时反射性兴奋交感神经→心率加快。降压特点：不降低甚或改善心、脑、肾重要器官血流量；扩冠作用强，对伴冠心病有益；增加肾小球滤过率，伴糖尿病、缺血性肾病者佳；亲脂性高者（尼莫地平等）改善脑循环；抑制血小板聚集、降低血黏度→改善组织血流；改善血管内皮功能、抑制平滑肌增生→改善、逆转心室肥厚、血管壁肥厚；抗动脉粥样硬化→减轻动脉斑快和厚度；促NO释放→扩血管，恢复舒张功能。常用降压药物作用机制CCB临床应用注意事项①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。CCB对血管有一定的选择性，二氢吡啶类比地尔硫卓或维拉帕米对血管平滑肌的选择性更强,扩张血管的程度最强。心动过缓或传导阻滞多见于非二氢吡啶类拮抗剂。二氢吡啶类药物多用于治疗高血压，非二氢吡啶类药物主要用于治疗心律失常（维拉帕米）；冠心病、心绞痛（地尔硫卓）。②我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究药物，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。③适合大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。④此类药物可与其他4类降压药物联合应用。⑤慎用于心衰，心动过速。⑥常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。一般不推荐使用短效硝苯地平常用降压药物作用机制血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)抑制循环的RAS高选择性抑制ACE→AngⅡ↓→血压↓，且不引起植物神经对血管的反射性调节；抑制组织的RAS其疗效与其同组织的亲和力有关；减少缓激肽水解进而刺激PG、NO合成→扩血管→血压↓；器官保护作用逆转心肌肥大；避免血管重构和动脉硬化；舒张脑，肾，冠脉→肾及冠脉流量↑--抗增殖、抗氧化应激等。对代谢的影响降低胆固醇、三酰甘油；改善胰岛素抵抗，降低糖尿病的各种并发症尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常见不良反应持续性干咳，与缓激肽的积累有关，多见于用药初期，症状轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。常用降压药物作用机制AngⅡ受体阻断药(ARB)阻断AngⅡ与AT1受体结合→血管舒张，醛固酮分泌↓→外周阻力↓。ARB:适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。ACEI或ARB对于双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女（可使胎儿畸形）、高钾血症者禁用。常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制β-受体阻断剂（β-RB）机制：选择性的与β肾上腺素受体结合，拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为β1受体、β2受体、β3受体。β1受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；β2受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等。β3受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。这些效应均可被β受体阻滞剂所拮抗。依据作用特性不同分三类：1.作用于β1、β2受体，如普萘洛尔（心得安），到2015年止，已较少应用。2.主要作用于β1受体，如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康忻）3.作用于α1和β受体，具有外周扩血管作用，常用药物阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。常用降压药物作用机制β-受体阻断剂（β-RB）阻断β1→心收缩力↓，输出量↓；阻断β1→肾素分泌↓，AngⅡ↓；阻断突触前β→抑制正反馈，NA↓；作用于CNS，影响外周交感活性；改变压力感受器敏感性；增加前列环素合成→扩血管。尤其适用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用降压药物作用机制β-受体阻断剂（β-RB）优点：抗心肌缺血地位无可替代保护心血管、减轻心脏负荷、改善心肌重构和改善左室功能、逆转左室肥厚、改善心律失常和预防猝死缺点：会掩盖糖尿病患者低血糖症状控制心脏功能，延长房室结功能的不应期末梢循环障碍，如四肢冰冷、发绀、脉搏消失，以普萘