血气胸的紧急救治

AmericanThoracicSociety血气胸的紧急救治卫生适宜技术系列培训胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训思考题你如何去……接诊、处置一位急诊血气胸患者？胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸部体表检查胸骨上切迹（suprasternalnotch）位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄（manubrumsterni）为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体连接。胸骨角（sternalangle）又称Louis角。为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4胸椎下缘水平。剑突（xiphoidprocess）位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与脚骨体相连，正常人剑突的长短差异很大。腹上角为左右肋弓（由两侧的第7~10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角（infrasternalangle）。正常为70°~110°，体型瘦长者较小，矮胖者较大．深呼气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肋骨（rib）共12对。肋骨除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁触及。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。其倾斜度上方略小，下方稍大。第1~7肋骨在前胸部通过各自的肋软骨与胸骨相连。而第8、9、10肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋（freeribs）。肋间隙（intercostalspace）为两个肋骨之间的空隙，第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙、第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余以此类推。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸部体表检查胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸部体表检查胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训喉解剖胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训支气管解剖胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训肺解剖胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训肺泡解剖胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训肺部听诊听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类：(1)干性罗音：发生于较大支气管者，称为鼾音，特点是音调低、响度大；发生于较小支气管者，称“笛音”或“飞箭音”，特点是声音尖锐、短促、音调高；若“笛音”满肺野均可听到，则又可称为“哮鸣音”。干性罗音在呼气或吸气时均可听到，但以呼气时更为明显。其音调与部位有易变性、不定性等特点，即在短时间内有明显的增多或减少，多由支气管炎所引起。如为哮鸣音，则多是由支气管哮喘或喘息性支气管炎所致。(2)湿性罗音(又称水泡音)：呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅即爆破而产生的声音。水泡音有大、中、小之分(或称粗、中、细湿性罗音)，分别产生于大、中、小支气管内。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为明显。临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张等。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训肺部听诊胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血气胸分类闭合性气胸1开放性气胸2张力性气胸3血胸4胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸膜腔胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部分。脏胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成一个封闭的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸腔压力胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸膜腔胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训闭合性气胸(ClosedPneumothorax)（1）小量气胸：肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。（2）大量气胸：（压缩50%以上)，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。（3）胸部X线检查有助于诊断。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训闭合性气胸(ClosedPneumothorax)（1）小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在1~2W内自行吸收。（2）中量气胸(压缩30%~50%),胸穿抽气，复查胸片。（3）大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸腔闭式引流胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)病理生理伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍反常呼吸:含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)临床表现出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)治疗开放性气胸急救处理要点：用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:给氧，补充血容量，纠正休克清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训张力性气胸(TensionPneumothorax)病理生理多由胸膜下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致当肺的裂伤较大或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣时，易产生张力性气胸伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍可形成皮下气肿胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训张力性气胸(TensionPneumothorax)临床表现病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿胸穿时可见到高压气体将针筒向外推部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训张力性气胸(TensionPneumothorax)急救处理立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训张力性气胸(TensionPneumothorax)胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训非张力性气胸与张力性气胸胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训张力性气胸进一步处理安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，促使肺复张。使用抗生素预防感染。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训胸腔闭式引流胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)血胸即胸膜腔积血胸腔积血来自肺组织裂伤出血肋间血管或胸廓内血管破损出血心脏和大血管受损破裂胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)病理生理丢失血容量影响循环功能；压迫肺，影响呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最终可发展成脓胸持续大量出血将形成进行性血胸少数可发生迟发性血胸胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)具备以下征象则提示存在进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固胸部损伤的紧急救治AmericanThoracicSociety2010•急诊•基地•培训血胸(He