妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDisease汉中市人民医院妇产科主讲：蒋蓉阴道B型超声最早在停经4---5周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（图一）。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊、活胎。图1早期妊娠像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！胎儿干细胞的胚胎起源胚胎：受精后第1周孕卵尚在输卵管及子宫腔内运行第2周完成着床时已发育至二胚层期第3周末发育至三胚层期,三胚层分化发育是形成胎儿各器官的基本始基,但卵黄囊是生殖细胞起源处及造血干细胞的发源地。妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括(including)：葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor）Conception侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)Conception第一节葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盘绒毛滋养细胞增生(hyperplasiaofplacetalvilli)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)占多数葡萄胎一相关因素(pathogenicfactors)1.地域或种族因素(areaorracefactor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率，北美和欧洲国家的发生率，同一种族地域区别；2.细胞遗传异常完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，染色体父系来源是滋养细胞过度增生的主要原因。90%为46XX，10%为46XY。完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）4.前次妊娠葡萄胎史有过1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%有过2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率15~20%3.营养因素食物中缺乏维生素A、胡萝卜素和动物脂肪者，机会增多。部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)发生率远低于完全性葡萄胎有关部分性葡萄胎高危因素的报道很少部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，最常见的核型是69XXY，其余为69XXX或69XYY。多余的一套染色体来源于父系。一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)由1个看似正常的单倍体卵子(ovum)和两个单倍体精子(sperm)或由1个看似正常的单倍体卵子（精子）与一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）结合形成。多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因(principlecause)二、病理(pathology)完全性葡萄胎Completehydatidiformmole二、病理(pathology)肉眼观形如葡萄串，水泡直径由数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素相连。葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片。胎儿及其附属物缺如完全性葡萄胎镜下观绒毛体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失，弥漫性滋养细胞增生。种植部位滋养细胞弥漫和显著的异型性。可确认的胚胎或胎儿组织缺失。二、病理(pathology)完全性葡萄胎完全性葡萄胎二、病理(pathology)超声图像二、病理(pathology)完全性葡萄胎CT图像二、病理(pathology)部分性葡萄胎肉眼观仅部分绒毛变为水泡；合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓或多发性畸形。二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎镜下观有胚胎或胎儿组织；滋养细胞增生程度较轻、局限性；间质内可见胎源性血管；绒毛大小及水肿程度明显不一，绒毛扇贝样轮廓，间质滋养细胞包涵体；种植部位滋养细胞局限和轻度异型性。三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎是最常见的症状；一般在停经8~12周开始；长期反复出血可导致贫血和继发感染；大量流血可引起失血性休克1.停经后阴道流血三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎2.子宫异常增大、变软：约半数以上患者子宫大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激素水平异常升高；3.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy)出现较正常妊娠早、症状重、持续时间长4.子痫前期征象：可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿、水肿，:但子痫少见。5.甲状腺功能亢进征象7%的患者轻度甲亢表现：心动过速、皮肤潮湿和震颤，HCG水平的升高常伴有血清游离T3、T4水平增高，但突眼少见。6.腹痛葡萄胎迅速增长和子宫过度快速扩张，阵发性下腹痛，发生在阴道流血之前；卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂引起急腹痛；三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎7.卵巢黄素化囊肿系大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成的囊肿；常位双侧，也可单侧，大小不等，最大直径20cm以上；多在葡萄胎清除后2-4个月自然消退；三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎大多没有完全性葡萄胎的典型症状，若有症状程度也较轻；阴道流血常见，子宫多数与停经月份相符或更小，一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐较轻。三、临床表现(clinicalmanifestations)部分性葡萄胎首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎排空后，HCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤2.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或远处转移的潜完全性葡萄胎排空后，子宫局部侵犯的发生率约为15%，远处转移的发生率约为4%1.葡萄胎排空后HCG下降的的规律四、自然转归(spontaneousend-result)HCG＞100000U/L子宫体积明显大于相应孕周(correspondingpregnancyweeks)卵巢黄素囊肿直径＞6cm（thediameterofthecaluteinovariancystismorethan6cm)患者年龄＞40岁重复性葡萄胎(repeatedhydatidiformmole)3.局部侵犯和远处转移的高危因素（高危性葡萄胎）四、自然转归(spontaneousend-result)四、自然转归(spontaneousend-result)部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移。五、诊断（diagnosis）1.临床表现（clinicalmanifestations）阵发性下腹疼痛严重的妊娠剧吐2.辅助检查(accessoryexaminations)（人绒毛膜促性腺激素）HCG滴度明显高于正常妊娠孕周的相应值，且在停经8-10周后持续升高，＞8万U/L支持诊断；45%在100000万U/L以上；：落雪状，蜂窝状，无孕囊或胎心搏动多普勒可见子宫动脉血流丰富五、诊断（diagnosis）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)完全性与先兆流产鉴别：可借助HCG测定及B超检查；部分性与不全流产及过期流产鉴别，需DNA和免疫组化可借助B超检查(withthehelpofBtypeultrasonography)1、流产(abortion)2、多胎妊娠（twinpregnancy）七、处理(management)葡萄胎诊断一经成立，应及时行清宫术1.清除宫腔内容物，注意事项如下：选用吸宫术，术中选用大号吸管手术应在输血输液的条件下进行注意预防子宫穿孔，充分扩张宫颈，选用大号吸刮器，小于12周妊娠的子宫可一次刮净，大于12周妊娠的子宫可于一周后刮宫。每次刮出物必须送病理学检查3.预防性化疗(preventivechemotherapy)适用于有高危因素或随访困难者完全性葡萄胎可用于甲氨喋呤(methotrexate,MTX)或氟脲嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)或放线菌素D(actinomycinD,Act-D),单一化疗一个疗程七、处理(management)2.卵巢黄素化囊肿的处理自行消退，一般不需处理。七、处理(management)4.子宫切除术(hysterectomy)年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切除术，保留双侧附件子宫小于14周妊娠者可直接切除子宫但子宫切除不能预防子宫外转移！八、随访(follow-upsurvey)葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎(invasivemole)或绒癌(choriocarcinoma)，所以随访极为重要(thefollow-upsurveyisextremelyimportant)八、随访(follow-upsurvey)1.HCG定量测定(quantitativedeterminationofHCG)葡萄胎排空后每周一次(onceaweek)直至正常3次正常后每月一次持续6个月(tolast6months)每2月一次持续6个月(onceevery6months)，自第一次阴性后共计1年2.详细询问病史：注意月经是否规则，有无阴道流血、咳嗽、咯血等3.妇科检查：有无转移灶，必要时B超、X线胸片或CT检查。4.随访期必须严格避孕(contraception)1年。不用节育器，用避孕套或口服避孕药八、随访(follow-upsurvey)第二节妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者，53岁，G5P5，葡萄胎吸宫术后2个月，血HCG持续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。血HCG高值，10万u/L。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。术后血HCG下降明显，18000U/L。患者继续接受化疗。第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗侵蚀性葡萄胎吸宫后1月侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后2周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后4周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后6周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后12周第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，组织学诊断多称为侵蚀性葡萄胎葡萄胎可继发侵蚀性葡萄胎或者绒癌；第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠及异位妊娠后者，组织学诊断为絨癌。非葡萄胎妊娠后只继发绒癌第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后(invasivemoleisakindofsecondarydisease,theonsetisonlyafterhydatidiformmole)，具有恶性行为，但恶性程度不高。绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差(theprognosisofchoriocarnomaisworse)第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤(choriocarcinomaisakindofmalignanttrophoblastictumor,itisasecondarydiseaseafternormalorabnormalpregnancy)。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产(abortion)后，22.5%发生于足月(termpregnancy)妊娠后，2.5%发生于异位妊娠(ectopicpregnancy)后一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasiv