医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(手术科

1医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准临床科室（手术科室）（三）质量考核标准质量考核内容及标准扣分标准1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案扣3分；2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；未建立相关制度扣5分；3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分；4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分；5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分；6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。每下降1%扣5分；27.是否违反麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣10分；8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分；9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分；由此导致的纠纷另行处罚。4.是否全程观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分；2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写；每项不规范扣3-5分；是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分；3.是否落实核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣20分；5.是否落实三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；6.是否落实护理管理。未落实扣3分；7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指不合理用药一次扣20-30分；3导原则、指南。8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣10分；9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分；10.抢救成功率是否达到80%。抢救成功率每下降1%扣5分；11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分；12.是否拟定重点病种扣分；未拟定重点病种扣5分；13.对重点病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣5分；14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理每次扣10分相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）2.手术前后诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）44.CT检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）5.MRI检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）6.大型X光机检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）7.急危重症抢救成功率≥80％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）8.治愈好转率≥90％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）10.清洁手术切口感染率≤1.5％。高于标准扣10分11.麻醉死亡率≤0.02％。高于标准扣30分12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％高于标准扣10分14.医院感染现患调查实查率≥96％。每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算）15.院内急会诊到位时间≤10分钟。高于标准扣10分16.开展成分输血比例≥85％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）517.输血适应症合格率≥90％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）18.平均住院日≤15天。每超过1天扣2分（特殊科室）19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。高于标准扣3分20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分（特殊科室）21.病床周转次数≥19次／年。＜19次/年求扣5分22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。1人达不到要求扣20分24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。低于标准1%扣5分医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣10分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；63.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%73.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%85.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。9其他评价指标二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度101.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分113.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分（六）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分12（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分（九）分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率≥90%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。132.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。每发现一份不合格扣5分。8.各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣3分。9.出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。1410.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度----见临床用血项其他重要制度（一）随诊制度1.是否执行到位执行不到位扣10分；2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。（二）知情同意制度151.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元），是否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药16质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣20分；每少于一次培训扣10分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药