小儿麻醉安全和术前评估-左云霞

小儿麻醉安全与麻醉前评估四川大学华西医院左云霞2013年03月16日小儿围手术期死亡率美国“小儿围术期心跳停止登记”数据库资料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry）1994-1997年4年间登记的围手术期心跳停止289例超过一半(即150例)与麻醉相关麻醉相关心跳停止发生率1.4/1000074%的患儿抢救成功，26%抢救无效死亡麻醉相关死亡发生率为0.36/10000死亡者中55%为11月以内的婴儿小儿围手术期死亡率美国“小儿围术期心搏骤停登记”数据库资料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry）1998-2004年，397例小儿围手术期心搏骤停登记入数据库49%与（193例）麻醉相关我国小儿围手术期死亡率相关资料极少同济医科大学马自成教授在1989年分析总结了同济医院1953年至1987年间记录完整的小儿麻醉10249例，手术总死亡率为2.04%麻醉直接相关死亡率为0.47%其中全身麻醉的死亡率高于椎管内麻醉和神经阻滞麻醉但这并不能说全身麻醉的风险更大，因为这类患儿的外科手术创伤可能也更大主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量导致的休克我国小儿围手术期死亡率相关资料极少1999年马自成教授再次对同济医院1988年至1995年间记录完整的小儿麻醉10223例进行了总结分析这期间的手术总死亡率1.8%麻醉直接相关死亡率仅为0.04%（术后24小时为界限）在死亡的4例患儿中，1例为上呼吸道梗阻，3例为低血容量休克我国小儿围手术期死亡率上海新华医院资料1958-1989年74468例患儿，在手术室内发生循环骤停37例，死亡7例死亡率近1/万7例死亡患儿均不是心脏手术患儿，死亡原因主要是窒息、误吸、休克等启示：我国大型医院的小儿麻醉水平还是很高的麻醉相关死亡率与西方发达国家接近我国大部分基层医院小儿麻醉相关的麻醉器材和监护设备不完善麻醉医生没有接受过小儿麻醉的基本培训，临床麻醉技术不规范；小儿麻醉的经验有限，应对各种危急情况的能力低下医院对小儿外科性诊断和手术分类，并规定各类手术麻醉实施者资质和麻醉设备条件每个医疗机构必须规定实施小儿麻醉的医生每年必需完成规定的例数，从而保证其维持足够的小儿麻醉技能小儿麻醉医生的资质中国临床麻醉分级管理规定（草案）2011-12-12第五稿:1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过100例1-7岁小儿麻醉其中气管插管全麻不少于50例。1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外，还必须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25例。高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚专科培训或者机构证明具备同等资历的麻醉医生实施病人治疗单元的要求----必需有一个术前评估和准备单元手术间必需有一位具备小儿麻醉资质的麻醉医生负责麻醉设备和药物：全、易、能用急救车、急救药物、急救设备选择合适的口咽通气道麻醉设备-全套的气道管理设备、呼吸支持设备、保温设备、液体管理设备、各种无创监护设备特殊设备---应对困难气道的纤维支气管镜和紧急环甲膜置管包、有创监测设备、患儿转运设备(氧气等）必需建立麻醉后恢复室---人员和设备的要求麻醉恢复室设备和药物的要求小儿麻醉需要必要的条件管理者应该从人员培训、任务分配上着手管理者应该负责提供小儿麻醉安全的条件综合性医院应该有相对固定的小儿麻醉医生普遍树立安全意识，最大程度减少人为错误提高麻醉技术水平，积累和分享麻醉经验病例一（来自DXY）患儿，男，2岁，体重11kg诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。病例一立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。世卫组织手术安全核对表世界患者安全联盟（世患安联）发起“安全手术拯救生命行动”。是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。麻醉开始前□患者已确认●患者身份●手术部位●手术名称●知情同意□手术部位已标出/不适用□麻醉安全检查已完成□脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转患者是否有如下问题：已知的过敏?□是□否气道困难/误吸风险？□是，已准备好仪器设备□否失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公斤）？□是，已准备好足够的静脉通道和液体□否皮肤切开前皮肤切开前暂停□确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责□手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认●患者●手术部位●具体手术名称预期的关键事件□外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及预期的出血量是多少？□麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？□护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？还存在哪些问题？术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？□已使用□不适用是否已展示关键的影像学资料？□已展示□不适用患者移出手术室前手术结束后签出护理组向手术团队人员口头确认以下事项：□记录手术操作的名称□手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）□手术标本如何标记（包括患者姓名）□是否存在有需要解决的器械问题□外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的关键注意事项病例二女性患儿，1月13天，体重5.5kg,因“发现颈部包块40+天”入院现病史：患儿40+天前出生时发现左侧颈部包块，后逐渐长大至11cm*6cm，质软，无皮肤红肿，无皮温升高超声提示：淋巴管瘤伴出血？病例三新生儿，2kg,坏死性肠炎麻醉前评估？打断自主呼吸之前必需考虑的问题控制呼吸？不能控制呼吸能控制呼吸但风险大不能确定面罩、呼吸道、肺、消化道小儿误吸的危险因素饱胃返流胃内压增高外伤围术期阿片类药物的使用口咽部局麻术前禁食禁饮时间清水2h母乳4h牛奶6h营养粉6h固体食物8h饱胃的判断进食进饮时间外伤病人进食进饮时间距受伤的时间肠梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也当饱胃处理腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻，胃内正常分泌物集聚，返流误吸风险高！全身麻醉诱导方法清醒插管快速顺序插管镇静+局部表面麻醉清醒插管病人合作可辅以少量镇静药完善的表面麻醉环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞利：最安全弊：病人痛苦，耗时费力；小儿太困难适应症：高返流误吸合并潜在通气困难快速顺序插管（RSI）自主呼吸下吸纯氧4-6分钟准备小一号气管导管，检查好气囊静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气注射司可林或者爱可松60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机轻微通气确认导管位置立即加深麻醉快速顺序插管在小儿使用的局限小儿氧储备能力差，不容许有1分钟左右的不通气间隙小儿尤其是新生儿可能合并潜在的呼吸道畸形，一旦遭遇通气或者插管困难，处理十分困难改良快速顺序插管（ModifiedRSI）自主呼吸下吸纯氧4-6分钟，患儿不合作可静脉给药咪唑安定0.05-0.1mg/kg,IV小儿准备正常合适的气管导管），检查好气囊芬太尼0.2-0.3ug/kgIV静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气注射司可林或者爱可松如果SpO2降到90%，实施轻柔的面罩通气60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机轻微通气确认导管位置，然后加深麻醉镇静+表麻静脉镇静吸入镇静静吸复合镇静利：病人痛苦小，诱导快，比较安全弊：过度镇静可能导致返流适应症：不适合控制通气，不合作病人小儿镇静+表麻诱导策略（左氏）保留自主呼吸诱导根据返流误吸的风险程度决定镇静深度1-3%七氟醚预充回路吸入1-3%七氟醚镇静建立静脉通道后给0.05mg/kg咪唑安定确认七氟醚镇静效果后，静脉缓慢推注0.5-1ug/kg芬太尼，推注0.5-1mg/kg丙泊酚喉镜暴露下做好表面麻醉再吸入七氟醚，必要时追加0.5mg/kg丙泊酚气管插管，维持自主呼吸，确认导管位置加深麻醉，根据需要决定是否使用肌肉松弛剂术前评估内容-一般评估通过“视”和“听”迅速判断患儿呼吸循环的一般情况和病情严重程度，判断是否有生命危险主要内容：中枢神经系统：意识、肌张力、眼神、声音、反射和对疼痛刺激的反应等；呼吸系统：鼻翼煽动、三凹征、呼吸动度、异常的呼吸音；循环系统：皮肤颜色、有无出血术前评估内容-初步评估按ABCDE步骤判断病儿心肺和神经功能。主要内容：A：Airway呼吸道：观察胸腹呼吸动度、听呼吸音和气流音、感受口鼻出入气流。B：Breathing呼吸：呼吸频率、呼吸用力程度、潮气量、呼吸道和肺的呼吸音、氧饱和度（SpO2）C：Circulation循环：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、毛细血管充盈时间、神志、尿量等均反应循环功能术前评估内容-初步评估按ABCDE步骤判断病儿心肺和神经功能。主要内容：D：Disablility神经功能检测：主要检查大脑皮质和脑干功能。小儿的意识状态可以用分为AVPU四种状态:Alert-Voice-Painful-Unresponsive即警觉-对声音有反应-对疼痛刺激有反应-无反应状态。E:Exposure全身暴露检查，包括中心温度的检查。术前评估内容-初步评估小儿血中还原血红蛋白达5g/dl时表现为发绀。一个血红蛋白16g/dl的患儿在SpO2为70%就表现为发绀，而一个血红蛋白为8g/dl的患儿在SpO2为40%才表现为发绀。小儿低血压的定义：新生儿，收缩压低于60mmHg;婴儿低于70mmHg;1-10岁低于70+年龄×2;大于10岁低于90mmHg。术前评估内容-进一步评估主要内容包括收集病史和体检。收集病史的Sample程序：SignsandSymptoms症状和体征Allergies过敏Medications药物PastMedicalHistory既往史Lastmeal最近一次进食情况Events事件：与发病相关的事件之前的处置体检：实施全面体检，不放过任何疑点。注意“视、触、叩、听”的结合术前评估内容-高级评估实施各种辅助检查协助诊断和判断病情的严重程度。（1）呼吸系统异常的辅助检查实验室检查：动脉血气（ABG）、静脉血气（VBG）、血红蛋白（HB）。非实验室检查：SpO2、呼末CO2分压(PetCO2)、（2）循环系统的辅助检查实验室检查：ABG、VBG、SvO2(混合静脉血样饱和度)、TCO2(血清CO2总量)、动脉乳酸、HB（血红蛋白）非实验室检查：有创血压监测(ABP)、中心静脉压（CVP）、胸片、超声检查。麻醉安全几小点人性化一点准备好一点多监测一点监测多一点固定牢一点监测仔细一点麻醉技术要多掌握一点转运病人小心一点可视化技术多学一点可视化技术多学一点1.45Kg早产儿可视化技术多学一点床旁超声引导术中穿刺活检可视化技术多学一点祝大家运气好一点！！！