肝脏疾病与营养详解

1肝脏疾病与营养武警总医院刘庆春2第一部分肝脏概述3“五脏”之一最大的实质性脏器位于上腹部，肋缘下不易触及约占体重的1/40-1/50成年男性1230-1450克女性为1100-1300克4血液供应丰富，棕红色。质软而脆，受暴力打击或肋骨骨折，可导致破裂。5供体肝植入后术后缝合6人体最大的腺体制造和分泌胆汁，帮助脂肪消化。肝功能不好时，胆汁生成排泄障碍，脂肪消化不良，引起腹泻和消瘦。7功能最多、最复杂、最重要的代谢器官（化工厂）动物在完全摘除肝脏后，即使给予相应的治疗，最多能生存50多个小时。8各种营养物质肠道吸收血液肝脏，在各种催化酶的参与下，每时每刻进行着各种化学反应。9一、肝脏与糖类代谢贮存分布维持血糖的恒定10合成糖原由消化道吸收进入体内的单糖（主要是葡萄糖），经门静脉入肝，一部分转变成肝糖原，贮存量达100g。另一部分经肝静脉入血循环。糖异生：肝脏利用蛋白质和脂肪的分解产物（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）合成葡萄糖或肝糖原的过程。11调节血糖当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖糖原当葡萄糖低于正常值时，糖原葡萄糖肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。进食后出现一过性的高血糖,当饥饿或进食减少时，又会出现低血糖：感到饥饿，四肢无力、心慌、多汗等。12乳酸堆积当肝脏受到损害时，乳酸不能及时转变为肝糖原或葡萄糖，堆积在体内。活动后或肝功能出现波动时，症状明显加重，发生肢体酸疼，严重时可产生酸中毒。13二、肝脏与脂肪代谢肝脏是甘油三酯、磷脂及胆固醇代谢的场所。肝脏分泌的胆汁酸盐，可活化脂肪酶，促进脂肪的乳化及吸收。肝脏患病时，胆汁分泌障碍，影响脂肪消化、吸收和脂溶性维生素吸收。14脂肪酸减饱和作用：使饱和脂肪转变为不饱和脂肪酸，有利于脂肪进一步分解和转化。类脂代谢活跃：将摄入的各种脂肪转变成血浆中的磷脂、胆固醇、胆固醇酯与脂蛋白。15氧化脂肪酸产生酮体：运至其他组织如肌肉，氧化产生能量。当糖类代谢发生障碍，机体能量主要靠脂肪供给，酮体产生过多，可出现酮尿。将多余的胆固醇，变成制造胆汁的成分16三、肝脏与蛋白质代谢肝脏由大量蛋白质组成：蛋白质含量占肝脏干重的1/2，其中球蛋白约占总蛋白量7/8，白蛋白约占1/8。有几百种的酶类。17食物中蛋白质体内氨基酸各种组织蛋白质、以及酶和激素等形成新的氨基酸（动物体内的非必需氨基酸）含氮的部分：氨基尿素不含氮的部分CO2+H2O+能量糖类、脂肪消化吸收合成氨基转换作用转变脱氨基作用氧化分解合成（一）蛋白质合成氨基酸从门静脉输送到肝脏，在肝脏中合成蛋白质。肝脏受损时，出现白／球比倒置。1819(二)氨基酸代谢对人体有害的氨，在肝脏合成尿素。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。20(三)合成凝血因子血浆凝血酶原和纤维蛋白原是凝血的必需物质。当肝功能不良时，凝血酶原及纤维蛋白原的合成均减少，凝血时间延长。21(四)血胆红素代谢肝脏将血液运来的间接胆红素改造成直接胆红素，以胆汁的形式排入肠内。22四、肝脏与维生素代谢肝脏能贮存维生素，直接参与代谢(一)脂溶性维生素吸收分泌胆盐，促使脂溶性维生素吸收23(二)胡萝卜素代谢肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素A，并把95％维生素A贮存于肝内。24(三)维生素代谢许多维生素在肝内形成辅酶，参与各种物质代谢，如维生素B，构成脱羧酶的辅酶，参与糖类代谢；维生素C可以促进肝糖原形成，缺乏能产生肝脂肪变性；增加体内维生素C的浓度，可保护肝内酶系统，促进肝细胞再生。25五、肝脏与激素代谢肝脏能将许多激素分解，使其失去活性，叫做激素“灭活”。肝病者不能有效地灭活雌激素，使其在肝内积蓄，可引起性征的改变，如男性乳房发育；26雌激素可扩张小动脉，肝病患者手掌可出现红斑，俗称“肝掌”，局部小血管扩张扭曲而形成蜘蛛痣；醛固酮和糖皮质激素灭活障碍，使得水和钠在体内潴留，引起水肿。27六、解毒功能是人体主要的解毒器官，外来的或自身代谢产生的有毒物质，都要经过肝脏处理，使毒性变小或溶解度加大，最后随胆汁或尿液排出体外。28解毒方式：氧化作用：大肠内食物残渣的腐败产物腐胺进入肝内，首先被氧化成醛和氨，醛再氧化成酸，最后酸被氧化为二氧化碳和水。29肝脏利用葡萄糖合成葡萄糖醛酸，结合芳香酸类，去其毒性。蛋白质在肝脏代谢产生的硫酸盐与大肠腐败作用产生的酚类、吲哚类化合物结合，以降低其毒性损害作用。30七、肝脏排泄作用肝细胞不断清除体内的代谢产物，通常先由肝脏保存，以防止向全身扩散，然后再缓慢地随胆汁排入肠腔。31病入膏肓：肝脏没有痛觉神经膏：心尖脂肪，肓：心脏与膈膜之间。《左传·成公十年》：“疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”32第二部分脂肪肝的营养治疗33一、什么是脂肪肝？肝脏脂肪含量超过肝湿重的5%，2/3是磷脂。轻度：5%~10%；中度：10%~20%重度：20%~25%34二、病因及发病机制肝脏脂肪过多，超过处理能力:1．疾病：肥胖：50%，肥胖程度与脂肪肝发生率及程度明显相关；糖尿病：40%35高脂血症：关系最密切的为高甘油三酯（TG）血症。嗜酒：健康成人短期内大量饮酒（每天100~200克，连续10~20天）。药物中毒：10%，四环素、乙酰水杨酸等；诊断：B超和CT。362．进食过多脂肪，或能量过剩，进入肝内的脂肪过量；3．肝内脂肪运输障碍。卵磷脂（脂蛋白原料）不足，脂蛋白合成过程发生障碍，或营养不良致使脂蛋白短缺。37三、临床症状可无自觉症状食欲不振恶心、上腹饱胀乏力、体重减轻肝区疼痛肝脏肿大38四、营养治疗原则：控制总热量及脂肪、碳水化合物等营养素的摄入量，避免脂肪在肝脏过多沉积，阻止脂肪肝的发展和恶化。高蛋白质、适当热量、低脂肪、充足维生素。391、控制总热量：对体重正常的患者，在轻度活动情况下，每日每kg体重供给30kcal；超重者每日每kg体重供给20～25kcal，全日热量1600～1900kcal，使体重逐渐减轻，利于肝功能的恢复。402、高蛋白质许多氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用。高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝脏，防止脂肪浸润。蛋白质可刺激新陈代谢，有利于减轻体重。每天应给予90～120克，或1.5克/kg。413、低脂肪：每日供给脂肪少于50g；在肝病时，胆汁合成与分泌减少，影响脂肪消化和吸收，故脂肪的供给量应予限制，尤其控制饱和脂肪。424、碳水化合物适量：碳水化合物能刺激肝内脂肪酸合成，所以要适当控制，特别要禁食蔗糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕点等食物。435、食盐：应适量控制。食盐能促进食欲，一般每日给予5～6g。6、严禁饮酒及含酒精的饮料。7、一日进食4餐或5餐。8、可给予低碳水化合物半流饮食。44第三部分肝硬化的营养治疗45一、病因常见的慢性肝脏疾病，由一种或多种病因的长期或反复作用，导致弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，肝正常结构遭到破坏，结果变形变硬。46临床症状肝功能减退、腹胀、食欲不振、上腹部不适，门静脉高压，低蛋白血症、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大，肝昏迷等。4785%发生在21～50岁之间，男女发病数之比为3.6～8:1。48临床分型1、肝炎后肝硬化我国的肝硬化大多数是由慢性乙型肝炎发展而来。乙肝病毒进入肝细胞，抗体消灭病毒的同时，肝细胞也被破坏，纤维组织不断增生，即肝硬化。492、酒精性肝硬化酒精90%～95%在肝内氧化，长期大量饮酒会影响肝脏对脂肪正常代谢，导致脂肪积聚于肝内形成脂肪肝，进而发展为肝硬化；酒精中间产物乙醛对肝脏有直接损害作用，长期饮用可促进肝硬化形成。503、胆汁性肝硬化由于肝内或肝外胆管长期梗阻，胆汁淤积所致。514、药物或化学毒素肝脏是人体内药物转化、合成与分解的“加工厂”，是解毒的重要场所。长期服用某些药物，或长期反复接触某些化学毒物如磷、砷等，均可引起慢性中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。52营养治疗纠正病因，控制病情发展；增进食欲，改善消化功能；供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞再生及肝功能恢复。原则：“三高一适量”，即高能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪饮食。53能量：每天供给大于2500kcal，或30kcal/kg以上。蛋白质：按体重每天给1.5～2g/kg，或100～120g/d；注意供给一定量高生物价蛋白质；高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生，纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质供给。54脂肪：每天供给脂肪40～50g。肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退；脂肪过多，超过肝脏代谢能力，则沉积于肝内，影响肝糖原合成，使肝功能进一步受损。脂肪也不宜过少，过少可影响食物烹调口味，使患者食欲下降。55碳水化合物：肝糖原贮备充分，可防止毒素对肝细胞损害；碳水化合物供给350～450g/d为宜。56维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。维生素C促进肝糖原形成，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故伴有腹水时维生素C更应大量补充。维生素K与凝血酶原的合成有关，对凝血时间延长及出血患者要及时给予补充。57钠与水：有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食，每天食盐量不超过2g；严重水肿时宜无盐饮食，钠限制在每天0.5g左右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等；每天进水量应限制在1000ml以内。58微量元素：肝硬化患者血清锌水平减低，尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意锌的补充。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类等含锌量较高的食物。肝硬化患者常存在镁离子缺乏，应补充含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。59第四部分肝昏迷（肝性脑病）60肝性昏迷不是一个独立的疾病，而是肝脏功能遭受严重损害而引起的代谢紊乱的一种临床病症。在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌时，均可发生肝昏迷。61一、病因及症状原因很多，主要病因是由于血氨增高。在肝细胞受损害时，血中代谢产生的氨浓度过高，无力清除，以致肝性昏迷和氨中毒，血氨增高与饮食关系密切。62二、临床症状昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失常：欣快兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动失调、记忆力减退等。昏迷期，多为意识朦胧、表情淡漠、动作反应迟钝或无反应、定向力和理解力减退等。63三、营养治疗低蛋白低脂肪适量热量少渣半流饮食或鼻饲流质；给予合理的营养治疗，应根据临床症状和血氨检验情况，限制蛋白质的摄入量，防止血氨增高。641、适当控制热量：每日供给热量1600kcal(6694kJ)左右。给予高碳水化合物饮食，碳水化合物至少应占总热量的75％。昏迷不能进食时，若无食道静脉曲张者，方可用胃管供给营养素。65当有食道静脉曲张者，应采用静脉滴注20％葡萄糖生理盐水，或滴注高渗50％葡萄糖液(可加入维生素C和能量合剂)，以维持营养素之需要。662、严格控制蛋白质：轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者，在第l、2日可采用低蛋白膳食，每日每kg体重供给蛋白质0.5g左右，以后每间隔2～3d调整一次其蛋白质供给量，最大限度每天每kg体重以不超过lg为宜。67若有血氨增高同时又有神经系统症状者，在2～3d内给予完全无动物蛋白质饮食，视临床症状而定，以后每日每kg体重从0.2～0.3g蛋白质开始供给，每间隔2～3d增加一次，每次蛋白质增加的量宜小于10g，但其最大总量不超过每日每kg体重lg为限。68如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，且伴随神经系统症状，则应重新限制蛋白质饮食，不过这时限制要更严格、时间也更长一些，当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。69血氨正常而有神经系统症状者，在24h内给予无动物蛋白质饮食，以继续观察血氨情况；如血氨持续在正常水平，则可按每日每kg体重0.2～0.3g蛋白质供给。70对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者，应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物蛋白质。71严重肝性昏迷，暂时禁用