腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜下腹股沟疝修补术建立操作孔腹腔镜下腹股沟疝修补术疝环剪开腹膜缝合腹膜放置补片完成修补腔镜视野下腹股沟区的解剖结构5条韧带脐中韧带脐内侧韧带脐外侧韧带①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。7—膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。—内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。—外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。陷窝(Fosse)应用解剖•腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙。•Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。•Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。10腹横筋膜分后两层：—前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。—后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。腹横筋膜Transversalisfascia11腹横筋膜（Transversalisfascia）后层（Posteriorlaminaoftransversalisfascia）12腹膜前间隙PreperitonealspaceTAPP13腹膜前间隙PreperitonealspaceTEP①耻骨梳韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦危险三角⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。16髂耻束（Ilopubictract）—腹横筋膜增厚的部分—起于髂前上棘，止于耻骨上支—全程伴行于腹股沟韧带的深面—开放式手术中较难看到—后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显17髂耻束（Ilopubictract）18—覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构—由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。—是用于固定补片的主要结构。耻骨梳韧带（Cooper’sLigment)19—腹横筋膜上的卵圆形裂隙—位于腹壁下动脉的外侧—精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔—内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜—精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。内环（Deepring)20外侧：腹壁下动脉内侧：腹直肌外侧缘下界：髂耻束直疝三角（Hasselbachtriangle)21股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而成的管状通道。股环：—前界：髂耻束—后界：Cooper’s韧带—内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）—外侧：股静脉股环（Femoralring)22肌耻骨孔(MyopectinealOrifice)由Fruchaud提出：—内界：腹直肌的外缘—外界：髂腰肌—上界：腹横筋膜和腹内斜肌—下界：骨盆的骨性边缘。此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。23腹膜前间隙的血管—腹壁下动脉—死亡冠（CoronaMortis）或（CircleofDeath）—危险三角（Doomtriangle）2426腹壁下动脉(Inferiorepigastricartery）—进入腹膜前间隙的重要标志—兰色纵行结构，有搏动—直疝和斜疝的定位27死亡冠（CoronaMortis）(Circleofdeath)—为异常的闭孔动脉—跨过耻骨梳韧带—与腹壁下动脉和闭孔动脉相连28死亡冠（CoronaMortis）(Circleofdeath)TAPP29TEP死亡冠（CoronaMortis）(Circleofdeath)30危险三角区（TriangleofDoom）—1991年由Spaw提出，又称Doom三角。—位于输精管和精索血管之间。—髂外动静、脉通过。31危险三角区（TriangleofDoom）输精管，精索血管32腹膜前间隙的神经生殖股神经：—来自腰丛（L1-3神经）—进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支—股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引起股三角区的感觉过敏。—生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。33腹膜前间隙的神经股外侧皮神经：—来自腰丛—在髂耻束的下方通过髂肌的前面—提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配—位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。34腹膜前间隙的神经股神经：—腰丛最大的分支—主要支配大腿前方皮肤和伸肌。—位于比较深的平面，通常不易损伤。35腹膜前间隙的神经髂腹股沟神经、髂腹下神经：—位于腹膜前间隙的浅层—在腹腔镜疝修补术中很少伤及—损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。36疼痛三角（Triangleofpain）疼痛三角：—位于精索血管的外侧、髂耻束的下方—有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过—比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支—不能在该区域内钉合补片。37疼痛三角（Triangleofpain）打开腹膜•在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙、。切开腹膜时有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉套管植入（TEP）•第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图）。2.腹膜前间隙的建立•镜推法由于操作简单，•是目前最常用的方法。•镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间。斜疝疝囊的处理疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构疝囊外如有脂肪瘤应切除斜疝疝囊的处理精索成分的腹壁化尽可能将疝囊完整剥离，但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，可横断疝囊，远端旷置横断疝囊口必须关闭直疝疝囊处理•直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与耻骨结节骨膜或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率。腹膜前间隙的分离•腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带和闭孔水平，外下方至精索成分腹壁化补片的覆盖范围•内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片的固定•补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于3cm）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（10~15cm）。•补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。•严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。补片的覆盖范围•具体来说，上方要覆盖联合肌腱至少3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。•通常需要使用10cm~15cm补片手术要点•腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。•补片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再发。•斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输精管，以免损伤。•疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。•“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛。•双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。•补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。•腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。