普外科21个病种临床路径-

乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。行乳腺肿瘤切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：B超检查。4.病理检查：肿块活检。（三）治疗方案的选择。1.手术切除，标本送病理检查。2.麻醉方式：局麻或全麻。3.预防应用抗生素。（四）标准住院日为3-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（八）手术日为入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理:术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复2-7天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。4.手术切口红外线治疗。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。3二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：乳腺纤维瘤患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-10天日期住院第1-3天（手术日）术口住院期间住院第5-10天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□下医嘱、开出各项检查单□完成病历□三级医师查房□术前准备、术前小结□向患者家属交代病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书”□下达手术医嘱，提交手术通知单□医患沟通□完成手术治疗□医师查房及病程记录□复查异常辅助检查□预防性抗菌药物治疗□切口换药□上级医师查房明确是否出院□通知患者及家属今日出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及家属交待出院后注意事项□预约复诊时间及拆下时间重点医嘱长期医嘱：□外科二护理常规□饮食：根据患者情况而定□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规+血型、尿常规□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸部X线检查□乳腺彩超□术前常规准备□明日在局麻或全麻下乳房肿块切除术□预防性抗菌药物□补液、止血长期医嘱：□外科二护理常规□饮食：根据患者情况而定□患者既往基础用药□生命征监测：□预防性抗菌药物治疗□补液、止血治疗□对症治疗□红外线术口照射治疗临时医嘱：术口换药出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□手术切口换药主要护理工作□入院介绍□入院评估□静脉抽血□健康教育□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式□术前备皮、提醒患者术晨禁饮食□健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□指导患者术后康复锻炼□帮助患者办理出院手续、交费等事项4胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。行开腹胆囊切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案和药物选择。1.术前非手术治疗：○1控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。○2抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情，合理使用抗菌药物。○3解痉止痛。○4保护肝功能、利胆。○5纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2.手术治疗行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5（六）明确诊断及入院常规检查2-3天。1.检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸腹部X线平片。2.根据患者病情可选择的检查：超声心动图、腹部CT等。（七）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，恢复正常饮食。2.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（八）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则退出路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则退出路径。6二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天时间住院第1-3天住院第3-4天（手术日）术后住院期间住院第7-12天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□下医嘱、开出各项检查单□完成病历□三级医师查房，指导诊断及制定治疗方案，行术前评估，确定手术方案，完成术前准备、术前小结。□向患者家属交代有关手术事项□签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书”□手术□完成手术记录和术后记录□上级医师查房□向患者家属交待术后注意事项□观察有无手术并发症□上级医师查房，观察病情，确定下一步治疗□完成病历书写□监测生命征、观察引流管情况□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属出院□完成出院相关记录□办理出院重点医嘱长期医嘱：□外科一/二级护理常规□清淡饮食□抗菌药物□解痉、抑酸、护肝药物□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大小便常规□凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片、腹部B超□必要时腹部CT+增强□术前医嘱、备皮、抗菌素应用、其他特殊医嘱长期医嘱：□在全麻下行胆囊切除术□外科一或二级护理常规□饮食：根据病情□抗生素使用、止血、补液等对症支持□心电监测、吸氧临时医嘱：□备皮、预防应用抗菌素长期医嘱：□外科一或二级护理常规□饮食：根据病情定□抗菌素使用、补液对症治疗□红外线治疗临时医嘱：□复查相关检查□术口、引流口换药出院医嘱：□出院带药□出院随诊主要护理工作□入院介绍□入院评估□健康教育□指导患者作相应检查□静脉采血□饮食指导：禁食禁饮□静脉采血□心理支持□提醒患者术前禁饮食□观察病情变化□术后心理及生活护理□夜间巡视□防褥护理□观察病情变化□术后心理及生活护理□夜间巡视□帮助患者办理出院7脾破裂临床路径一、脾破裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脾破裂行脾切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制《外科学》（人民卫生出版社，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社出版，第7版）。1.有外伤史，也可无明确外伤史。2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显）。3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制《外科学》（人民卫生出版社，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社出版，第7版）。经保守治疗无效行脾切除术。（四）标准住院日为8-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脾破裂疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前检查项目。1.急诊检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；8（3）腹部B超或腹部CT；（4）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查）。（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第1-2天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复7-14天。1.生命体征监测，严密观察有无再出血等并发症发生。2.术后用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物。（2）可选择用药：如制酸剂、止血药、化痰药等。3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.指导患者术后饮食。5.伤口处理。6.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。（十）出院标准。91.切口无明显感染，引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者，影响第一诊断的治疗时，需同时进行治疗，进入相关路径。2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症，可适当延长住院时间，费用增加。10二、脾破裂临床路径表单适用对象：第一诊断为脾破裂行脾切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-15天日期住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□开化验单及B超检查（或CT扫描）□诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗□配血及输血□补液及抗休克治疗□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估□申请急诊手术并开手术医嘱□完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结□完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等□向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱：□脾脏损伤护理常规□一级护理□禁食□其他医嘱临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□配血及输血□胸片和心电图（视情况）□腹部B超（或腹部CT）□深静脉置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□扩容、补液□心电、血压、血氧饱和度监