右美托咪定病例分享薛张刚老师

右美托咪定临床病例分享复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲病例1男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术耳聋，性格倔强，不能合作眼科要求手术约10分钟静脉麻醉麻醉处理右美托咪定0.8g/kgi.v.15min0.4g/kg/hri.v.病例1（Cont.）病人深度镇静后放置鼻咽通气道眼科医师开始手术病人严重躁动无法完成手术眼科医师意见很大改Propofol+remifentanil，顺利完成手术手术结束后……在苏醒室足足等待了6小时病人才苏醒病例1（Cont.）问题在那里？错误的把右美托咪定作为全身麻醉药Evenathighdosesitdoesnotproducegeneralanesthesia没有掌握右美托咪定的药代和药效药代：长半衰期药效：起效缓慢，作用维持时间长没有注意使用说明书的慎用提示第一条：高龄病人慎用最简单的麻醉应当是Propofol+OpioidorSev.+Opioid(LMA)病例2男性，75岁。因腹主动脉瘤（AAA）8cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛2级。有鼾症患者肥胖，颈短，Mallampti4级，预计Cormack3~4级如何建立人工气道？清醒纤支镜插管的顾虑冠心病：心肌缺血高血压：血压增高，危及动脉瘤病例2（Cont.）清醒气管插管开放静脉后给予右美托咪定1.0g/kgi.v.15min0.4g/kg/hri.v.咽喉部和气道内局部麻醉使用纤维支气管镜顺利完成气管插管循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快病例3患者，女性，53岁主诉甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余，出现呼吸困难现病史患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查T37℃,P86bpm,BP120/80mmHg身高160cm，体重60kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊辅助检查CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片（2009.7.6）CT局部放大比较PET/CT检查2009年3月2日PET/CT甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移2009年6月17日PET/CT右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右甲状腺床融合团块FDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDG高代谢，肿瘤可能2009.7.17病程记录在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并且放置了气道内支架气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持我们能做些什么？病人外观患者进入手术室有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征但仍然能够平卧Bp120/80mmHg,HR100bpm,吸空气SpO290%,吸入90%O2SpO2100%呼吸内科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：电切、重新放置支架……如何选择麻醉诱导和维持方式我的想象：……保留自主呼吸放置喉罩进行气道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择放置喉罩七氟醚诱导和维持优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？我们的选择雾化吸入2%利多卡因10ml同时静脉给予右美托咪定负荷剂量0.5mcg/kg维持剂量0.4mcg/kg/hr静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚1mg/kgiv瑞芬太尼0.02mcg/kg/hriv结果是……病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意但放置4号和3号喉罩均失败！！！因此，只能经声门放置7.5mm气管导管声门下2cm遇到阻力后固定气管导管病人仍然保持良好的自主呼吸内科经气管导管进入电子气管镜气管镜检查结果术中情况患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管循环稳定，SpO2保持100%手术历时1小时，术毕拔除气管导管NoImage病例4男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利术后采用硬膜外镇痛0.1%布比卡因+吗啡5mg+芬太尼2mcg/ml术后2小时，病员表现烦躁……静脉注射纳洛酮后症状加重外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！建议连续镇静静脉注射吗啡4mg静脉注射右美托咪定镇静负荷剂量：0.5mcgi.v10min维持剂量：0.2mcg/kg/hr3天结局连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状72小时后停药，没有异常症状恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理病例5女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型因右股骨粗隆间骨折行PFN术麻醉方案全身麻醉诱导：Propofol,fentanyl,rocuronium维持：Des.Fentanyl,Rocu.苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短病例5（Cont.）苏醒室内处理使用右美托咪定负荷剂量：0.5g/kgiv10min效果不佳，逐渐增加至1.0g/kg维持剂量：0.2g/kg/hr病人入睡，能被唤醒安全送回病房，术后持续使用24小时以上五个病例的体会右美托咪定是一个有效的辅助药气道处理清醒气管插管：特别是冠心病和高血压病人内科气道介入治疗（电子气管镜）预防术后躁动：年轻病人和老年痴呆症术后谵妄的处理吸毒或酒精成瘾病史病人的术后镇静应该熟悉其药代和药效，熟知其禁忌证右美托咪定和苏醒延迟预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证苏醒延迟是全麻期间使用右美托咪定的副作用苏醒延迟or苏醒不快苏醒延迟的发生与以下因素相关麻醉时间右美托咪定使用的剂量右美托咪定使用的时机全身麻醉的用药PropofolvsSevoflurane60例全麻患者，分成四组PropofolorPropofol+Dex.SevofluraneorSev.+Dex.Dex.使用负荷剂量：1g/kg维持剂量：0.4g/kg/hr,直至手术结束监测和观察BIS术中始终保持45±5停药后的恢复时间结论1.dexmedetomidinedelaysrecoveryfrompropofol,butnotfromsevoflurane2.postoperativecognitivefunction,evaluatedusingthemodifiedSOMCT,isnotaffectedbyco-administrationofdexmedetomidineinpatientsanesthetizedwithbothsevofluraneandpropofol.右美托咪定和丙泊酚联合使用药效动力学效应？药代动力学效应？两者均有？常用静脉麻醉药的作用机制右美托咪定的作用机制VLPO:腹外侧视前核TMN:结节乳头体核建议减少右美托咪定的用量（0.5g/kg）麻醉诱导前给药，放弃持续输注提早结束右美托咪定持续输注（1hr）全静脉麻醉（TIVA）Propofol+Sufentanil尽可能采用Sevo.+DexDes.+Dex谢谢大家