氧疗

2020/7/81氧气疗法东直门医院急诊科李雁2020/7/82氧是维持生命的要素之一氧是一种药物2020/7/83危害线粒体使体内生物氧化最重要的场所。如组织缺氧，线粒体的氧化磷酸化过程不能正常进行。结果ADP向ATP转化障碍，不能提供足够的能量，以维持各项生理功能的正常进行。2020/7/84组织供氧量动脉血氧含量CaO2=1.39×Hb×SaO2+0.003×PaO2(mmHg)氧输送能力DO2=CO×CaO22020/7/85正常人耐受呼吸停止时限呼吸空气时：3.5min呼吸40%氧时：5.0min呼吸100%氧时：11min2020/7/86肺的气体交换空气中的氧分压(PiO2)：21.2kpa(159mmHg)肺胞内的氧分压(PAO2)：13.0kpa(97.5mmHg)混合静脉血氧分压(PVO2)：5.3kpa(39.75mmHg)平衡后的动脉血氧分压(PaO2)：12.7kpa(95.25mmHg)2020/7/87低氧血症或缺氧的原因肺泡通气不足（A）通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a)弥散量减少（A→a)右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多)大气性缺氧（I）瘀血性缺氧贫血性缺氧组织中毒性缺氧2020/7/88缺氧的危害2020/7/89生理极限一般认为PaO2为4.8KPa（36mmHg）为人体生存极限2020/7/810缺氧的危害脑：停止供氧4-5分钟，将发生不可逆损伤心脏：心脏耗氧量比脑还要多，最敏感中枢神经系统：敏感，耐受性差呼吸：f增快,肺水肿，支气管痉挛，肺心病肝，肾：其他：代酸，高钾血症，血容量增加2020/7/811系统症状和体征呼吸系统：呼吸困难，肺水肿。心血管：CO心悸，心律失常，心绞痛，血管扩张，休克。中枢神经：欣快感，头痛，倦怠，判断力减低，行为不准确，迟钝，烦躁不安，视乳头水肿，视网膜出血，抽搐，昏迷。肌肉神经：衰弱无力，震颤，反射亢进，共济失调。代谢：水纳潴留，酸中毒。急性缺氧的症状和体征2020/7/812低氧血症与紫绀的关系SaO2PaO2紫绀85%55mmHg无70—85%40—55mmHg不肯定〈70%〈40mmHg肯定2020/7/813皮肤粘膜的颜色：发绀PaO2↓→Hb结合的氧↓→HbO2↓→HHb↑，当毛细血管中去氧血红蛋白平均浓度增加到5g／dl以上时可使皮肤、甲床与粘膜呈青紫色，称为发绀。2020/7/814什么指标可作为氧疗的指征把PaO2作为氧疗的指标不尽合理，因为PaO2仅反映外呼吸时气体交换的结果，不能作为组织是否缺氧的指征。2020/7/815低氧血症的程度1.轻度：无紫绀PaO26.67KPa(50mmHg);SaO290%。2.中度：有紫绀PaO24--6.67KPa(30—50mmHg)；SaO260-80%3.重度：显著紫绀PaO24KPa(30mmHg);SaO260%2020/7/816PvO2混合静脉血氧分压PvO2可代表各组织PO2的平均值,作为组织缺氧的指标。PvO2的正常值：39+3.4mmHg,35mmHg组织缺氧测定PvO2需从肺动脉或右心房取血2020/7/817氧疗的适应症TermoIshihara提出PaO2=8Kp(60mmHg)PaO28Kp,介于6.67—7.32Kp(50—55mmHg)者属于长期氧疗的适应症。PaO2=7.3Kpa(55mmHg)必需氧疗。2020/7/818急性氧疗的指导原则可接受的适应症：1.急性低氧血症(PaO260mmHg;SaO290%)2.心跳和呼吸停止3.低血压(收缩压90mmHg)4.低心输出量和代谢性酸中毒(HCO318mmol/L)5.呼吸窘迫(R24/min6.CO中毒2020/7/819不确定的适应症无并发症的心梗没有低氧血症的呼吸困难镰状细胞危象心绞痛2020/7/820呼吸衰竭与氧疗急性呼吸衰竭:非控制性吸氧ARDS:可用PEEP,注意氧中毒CO中毒:高压氧慢性呼吸衰竭:控制性氧疗控制性氧疗的三大原则:1.吸氧初期(第一周),吸氧浓度35%2.氧疗初期,24小时持续吸入3.疗程:3—4周→间断吸氧(12-18h/d)x半年→家庭氧疗2020/7/821氧疗期间PaO2与PaCO2变化的规律氧疗头1-3日PaCO2上升的幅度为PaO2变化值×0.3-0.7弱正相关CO2麻醉状态的PaCO2在9.3KPa(70mmHg)上下吸氧的2-3小时内将PaO2提高到7.33KPa(55mmHg)中期(7-21天);PaCO2较快下降,PaO2↑呈强负相关后期(22-28天)PaO2↑不显著,PaCO2进一步下降.2020/7/822氧疗效果的评定PaO2-PaCO2差值:正常5.3—8KPa(40—60mmHg)疗效显著:差值2.67KPa(20mmHg)疗效满意:差值为2—2.26KPa(15—20mmHg)疗效欠佳:差值2KPa(16mmHg)2020/7/8232020/7/824氧疗的给氧系统和装置1给氧系统或装置氧流速(L/min)FiO2低流速给氧系统1.鼻导管10.21-0.2420.23-0.2830.27-0.3440.31-0.384-60.32-0.502.简单面罩1-20.21-0.243-40.25-0.325-60.30-0.502020/7/825氧疗的给氧系统和装置2低流速给氧系统氧流速(L/min)FiO23.附贮袋面罩(1)部分重复50.35-0.50呼吸面罩70.35-0.75100.50-0.90(2).无重复呼吸面罩4-100.60-1.00高流速给氧系统Venturi面罩4-6(105)*0.244-6(45)0.288-10(45)0.358-10(35)0.40*总气体流量=氧流量+进入面罩的室内气体流量2020/7/826氧疗的监护和管理1.观测血气、神志、精神、紫绀、呼吸、心率、血压和咳嗽;2.氧气必须湿化和加温;3.吸氧前对导管和鼻塞进行检查;4.两次吸氧后,要对吸氧工具进行刷洗和消毒;定期检查氧流量表,每天消毒湿化瓶和换水,其液面高度在10cm左右;最好有加温瓶,水温维持在70—80度.2020/7/827优缺点鼻导管和鼻塞优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激面罩优点：浓度相对固定、刺激小缺点：一定程度影响咳痰、进食2020/7/828撤氧的指征1.神志清醒,精神好转;2.紫绀消失;3.PaO28KPa(60mmHg),撤氧后3天PaO2不下降;4.PaCO26.67KPa(50mmHg);5.呼吸较平稳6.HR减慢,心率不齐好转,BP正常,撤氧前必间断吸氧(12-18小时/天)7-8天,观察血气的变化.2020/7/829长期氧疗的适应证1.PaO27.32KPa(55mmHg)/PvO24.66KPa(55mmHg),病情稳定,三周内血气,体重,FEV1变化不大2.PaO27.33—8KPa(55mmHg)伴有:(1)肺心病或慢性右心衰(2)高RBC血症,活动明显气促;3.FEV2低于1.2升的慢支和肺气肿4.睡眠性低氧血症或睡眠性呼吸暂停综合症;5.运动性低氧血症或缓解期COPD者欲作短途旅行时.长期氧疗是半年至3年的间断吸氧..2020/7/830氧疗的副作用及预防1、氧中毒：吸氧最大安全浓度是40%超过50%持续48小时后可产生氧中毒。预防：避免长时间高浓度吸氧。2、肺不张：预防：控制吸氧浓度，鼓励多翻身、更换体位，促进排痰3、呼吸道分泌物干燥：预防：加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入4、眼晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，尤其是早产儿。预防：维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在13.3～16.0KPa5、呼吸抑制：见于低氧血症伴CO2潴留者吸入高浓度氧之后。预防：低流量持续给氧2020/7/831概念:吸入＞0.5个大气压氧时对组织细胞产生的毒性作用，称氧中毒。氧中毒(oxygenintoxication)氧中毒的发生取决于氧分压而非氧浓度2020/7/832氧中毒的分型肺型氧中毒原因：吸入一个大气压左右的氧8小时临床表现：胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降。肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿和肺不张。防治：故控制吸氧的浓度和时间2020/7/833脑型氧中毒原因：吸入2－3个大气压以上的氧临床表现：视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。2020/7/834谢谢！