药物相关性急性肾损伤

急性肾损伤太和医院干部科罗昌霞前言•急性肾损伤的诊断思路•急性肾损伤的KDIGO指南•急性肾损伤与系统性器官损伤•急性肾损伤（AcuteKidneyInjury）是一组由多种病因导致的、涉及多学科领域的常见危重病症，若能及时诊断治疗，80%以上是可逆的，近年来这一临床概念正逐步替代传统意义上的急性肾衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）•为什么要定义急性肾损伤？•急性肾损伤相对于急性肾衰有何不同？–认识疾病的方法、角度不同–疾病涵盖的范围不同–对肾损伤→肾衰竭病理生理研究的深入–肾损伤标志物的陆续发现并应用于临床TystatinC生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KDIGO-AKI诊断标准•2012年3月确立了最新的:48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl(26.5μmol/l)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。KDIGO-AKI诊断标准融合了先前ADQI-RIFLE和AKIN的各自优点，与传统的ARF定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，利于早期救治流行病学•根据上海各家医院近10年的统计数据，AKI占同期住院患者比例为0.28%～3.19%，死亡率14.5%～41.9%；瑞金医院1997-2009统计数据显示:AKI患者常伴多种基础疾病,以CKD及高血压为主，分别占21.7%及15.3%急性肾损伤KDIGO分期标准分期血肌酐标准尿量标准1升高达基础值的0.5ml/kg/h,持续6-12小时1.5-1.9倍；或升高值≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l)；2升高达基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持续≥12小时3升高达基础值的3.00.3ml/kg/h，持续≥24小时倍；或血肌酐升高至或无尿持续≥12小时≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；（或18岁的病人，eGFR下降至35ml/min/1.73m2）AKI病因以及易感、危险因素应在诊断和分类基础上明确AKI病因以及易感、危险因素危险因素易感因素脓毒血症脱水或容量不足危重症疾病高龄循环衰竭女性烧伤黑种人创伤慢性肾脏病心脏手术（体外循环）慢性疾病（心、肺、肝）大型手术（非心脏科）糖尿病肾毒性药物肿瘤对比剂贫血有毒的植物或动物AKI的病变部位诊断进一步则需明确AKI的病变部位诊断：1、肾前性或功能性AKI约占55%-60%2、肾后性或梗阻性AKI约≤5%3、肾实质性或肾性AKI约占35%-40%分类肾前性肾实质性-肾小管-间质病变--肾小球－小血管病变-大血管病变肾后梗阻性肾前性急性肾损伤功能性急性肾衰竭系指肾脏供血不足、循环不良等因素导致的ARF。肾实质组织学上并无损伤，只要肾血液动力学恢复正常，肾功能即能恢复。肾前性ARF病因十分常见，但易疏忽。临床表现为细胞外脱水、低血压、虚脱，尤其当体位改变时症状明显。尿液浓缩，尿量波动在400-600ml/24h；血肌酐轻度增高（150-250umol/L，很少400umol/L），血尿素氮增高较血肌酐明显，血尿素氮/血肌酐100（正常50-60），尿Na/尿K1肾前性急性肾损伤•肾前性ARF经补液肾脏血流量得以纠正，肾功能很快恢复正常，12小时内肾小球滤过率增高，尿量增加，24-48小时内血尿素氮、血肌酐降至生理数值•对于年轻以往无肾脏损害、心功能正常患者，扩充容量即可纠正肾前性肾衰，过多的钠和水分可经肾脏排泄•对老年心功能减退患者，需密切观察细胞外负荷过重的表现，监测中心静脉压和胸片，以免突然发生急性肺水肿和脑水肿。使用利尿剂可加重低容量和钠的丢失，造成生命危险，故肾前性ARF应避免使用大剂量利尿剂肾后性急性肾衰竭梗阻性急性肾损伤急性梗阻性肾衰竭可出现于各种尿路梗阻情况，在膀胱以上的梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF膀胱和尿路梗阻可见于：结石、前列腺肥大、肿瘤、后腹膜纤维化、尿路损伤或各种原因引起的神经源性膀胱和尿潴留老年男性患者应排除膀胱、前列腺肿瘤，女性应排除小盆腔肿瘤临床表现为突然出现无尿，发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史提示尿路完全性梗阻，有少尿和多尿交替史则提示尿路不完全性梗阻肾脏B超为首选检查，腹部尿路平片和肾脏断层可辅助诊断，可发现输尿管或肾盂肾盏扩张，对可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加做24小时延迟摄片肾实质性急性肾损伤1、急性肾小管-间质病变1）急性肾小管坏死（ATN）：ATN约占AKI的75％～80％，它是由于各种病因引起肾缺血和/或肾中毒导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征，血管内溶血和某些感染引起者亦不少见，有时肾缺血和肾中毒因素可同时存在ATN的预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多器官功能障碍等因素有关，部分病因引起的ATN是可以预防的，多数为可逆性，经及时治疗，肾功能可在数周或数月内完全恢复肾实质性急性肾损伤（2）急性间质性肾炎（AIN）：可由多种因素引起，特征表现为快速出现的ARF。病理呈肾间质水肿，炎性细胞浸润，常伴有小管上皮受损和不同程度的细胞坏死。AIN无特异性临床症状，患者多无浮肿和高血压，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，可伴有白细胞尿，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒，肾脏大小正常或增大肾实质性急性肾损伤2、急性肾小球-小血管病变（1）快速进行性肾小球肾炎(RPGN):RPGN是指快速的肾功能丧失，伴随少尿、无尿和蛋白尿、血尿、肾病综合症等，肾组织有新月体形成，且发生新月体的小球占所有小球的50%以上，一个小球的50%以上有新月体形成（2）急性肾小球肾炎(AGN):AGN是以ß溶血性链球菌（A组12型常见）感染后引起的以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，临床上以急性起病、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和一过性肾功能受累为特点，多在感染后1~4周发病，大多数预后良好肾实质性急性肾损伤（3）血栓性微血管病（TMA）溶血性尿毒症综合征(HUS)与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)临床表现极为相似，均以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、ARF、发热、中枢神经系统病变为主要临床表现。目前统称为TTP-HUS综合征或血栓性微血管病（TMA）肾实质性急性肾损伤（4）ANCA相关性血管炎（AASV）:AASV为一组异质性的、以累及小血管壁的纤维素坏死样改变为主要病理特征的自身免疫异常疾病，因其血清中常常合并抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性而得名，可原发或继发于药物、感染及其他自身免疫性疾病，临床上常呈多系统累及，典型肾活检病理呈局灶节段坏死性肾小球肾炎或伴新月体形成，免疫荧光多数呈寡免疫复合物沉积。1990年美国风湿病学院（ACR）及1994年ChapelHill会议（CHCC）先后为其制定了较为统一的定义和分类体系，包括显微镜下多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）及肾脏局限性血管炎（RLV）•慢性肾脏病或慢性肾衰竭基础上的AKI（AonCKD、AonCRF）AonCKD或AonCRF是指在CKD或CRF基础上Scr数天内较基础值上升50%，Ccr下降15%•多见于原有肾病发展加重(如LN进展等）或治疗不当（如过度利尿等）、药物（抗生素，造影剂，细胞毒药物，中药，NSAIDs，ACEI等）、水电解质酸碱平衡紊乱、手术、感染、并发恶性高血压或合并其他内科疾病等AKI与CKD•AKI与CKD主要根据肾脏大小来鉴别。腹部尿路平片或肾脏断层摄片（距离脊柱前6-8cm）可见ARF双侧肾脏对称，大小正常或增大。CRF除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变等外，一般双肾缩小或不对称。此外，ARF早期除高磷外大多无低钙和严重贫血（除非有失血因素参与）KDIGO-AKI分级诊断流程AKI肾活检•AKI肾活检的意义在于早期作出病理诊断，针对病因及时进行有效治疗，改善预后•AKI肾活检风险较大，应严格掌握指征分秒必争行肾活检􀁣AKI肾活检•肾小球-小血管病变：肾活检绝对指征，早期明确病变程度、判断预后、及时治疗、改善预后，ANCA（＋）疑似RPGN，即使肾脏缩小亦积极行肾活检􀁣•典型ATN无需肾活检，少尿期﹥3周怀疑肾皮质坏死需肾活检􀁣•肾小管性、肾间质性ARF，原因不明或伴有全身症状者，扩大肾活检指征;􀁣鉴别非典型性ATN和AIN，两者治疗与预后截然不同；AIN应使用中、小剂量皮质激素治疗，而ATN主要针对原发疾病和对症支持治疗为主AKI肾活检•反指征：肾前性AKI无需肾活检，如合并肾病综合征可行肾活检；尿路梗阻性ARF；出血综合征；高血压。后两者为相对反指征预防和治疗•一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施•（1）尽可能避免使用肾毒性药物•（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效•（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（Ⅱ、C级），但口服效果差（C级）•（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）•（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率预防和治疗•二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果•（1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），维持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素•（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等KDIGO指南1.存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液，作为扩张血管内容量的起始治疗2.推荐对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克的病人，在补液的同事联合使用升压药物3.建议对围手术期的病人或败血症休克的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化4.对危重病人，建议胰岛素治疗目标位：血糖6.11～8.27mmol/L5.任何分期的AKI病人，总能量摄入达到20-30kcal/kg/dKDIGO指南6.建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白0.8-1.0g/kg/d，发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d，行CRRT及高分解状态的病人最高达到1.7g/kg/d建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养7.推荐不使用利尿剂来预防AKI推荐不使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷8.推荐不使用多巴胺、心房钠尿肽、非诺多泮、重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI利尿剂的应用•使用利尿剂的适应症–容量负荷过多•利尿剂在AKI防治中的作用–冲洗阻塞的细胞管型和碎片–甘露醇以渗透性方式保护线粒体功能–减少缺血后细胞肿胀程度并清除自由基•建议：–不建议常规使用利尿剂–充分纠正容量后才能在少尿患者中使用大剂量袢利尿剂–限制应用时间•注意：–即使纠正少尿，ARF仍存在，不能改善预后–不能用利尿剂来帮助肾功恢复，或用以减少透析AKI的透析干预•治疗目标：–维持水、电解质、酸碱平衡及体液稳态–预防肾脏进一步受损–有助于肾功能恢复–使用其他支持治疗可以不受限制或不出现并发症（抗生素、营养•治疗时机–最佳时机尚不明确–目前根据容量负荷程度及生化指标•