NICU工作流程3-5

NeuroICU患者各系统功能评价丁则昱李朝霞谭颖张倩2012-3-2内容提要背景各系统功能评价汇总讨论讨论意见角色转变：消防员-预判角色转变：消防员-预判监护室工作目前存在的问题即将发生的问题即将发生的问题是重中之重循环系统休克心衰心律失常◦脑心综合征是否存在休克？◦什么类型的休克？近期是否会出现休克？◦休克前期？休克的诊断1、精神状态改变2、皮肤湿冷3、血压下降4、尿量减少5、心率增快6、有创检查CVP、PAWP收缩压下降90mmHg或较基础血压下降40mmHg或脉压差减少20mmHg0.5mI／(kg·h)100／min—摘自王吉耀内科学休克的类型低血容量性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克有效血容量不足◦容量负荷实验（Loadingtest）◦血流动力学变化低排高阻前负荷COBPSVR(外周血管阻力)容量负荷试验方法◦30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液，观察HR和BP的变化结果◦容量不足HR，CVP不变，BP◦心功能不全HR，CVP，BP不变感染性休克（1）有明确的感染（2）有SIRS存在（3）血压低收缩压低于90mmHg较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少lh血压依赖输液或药物维持（4）有组织灌注不良的表现如少尿30ml/h，超过1h，有急性神志障碍感染+全身脏器功能的改变—摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南SIRS（全身炎症反应）符合以下内容2种或2种以上◦(1)体温38℃或36℃◦(2)心率90次／min◦(3)呼吸频率20次／min，或PaCO232mmHg◦(4)血白细胞12×10E9/L或4×10E9/L幼稚型细胞10％—摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南休克前期的表现机体处于代偿阶段◦血压正常，脉压减少◦尿量减少◦脉搏较前增快◦精神紧张、烦躁◦皮肤苍白、四肢湿冷—摘自万献尧，实用危重症医学心功能评价慢性心衰急性心衰◦急性肺水肿◦心源性休克◦危及生命◦严重程度分级：killip分级急性肺水肿分期发病期◦肺门影增大间质性肺水肿期◦双肺哮鸣音肺泡内水肿◦粉红色泡沫痰休克期◦血压下降临终期—摘自万献尧，实用危重症医学急性心衰killip分级I级◦无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征Ⅱ级◦心力衰竭◦诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音Ⅲ级◦严重心力衰竭◦症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音Ⅳ级◦心源性休克—摘自王吉耀内科学急性心衰的病因及诱因病因◦心肌损害◦心脏负荷过重◦机械性瓣膜、心包、心室壁诱因◦感染◦输液过多、过快◦贫血◦心律失常◦冠脉缺血◦电解质紊乱—摘自万献尧，实用危重症医学PICCO适应症需要心血管功能和循环容量监测◦休克◦ARDS◦急性心功能不全◦严重创伤◦肺动脉高压—摘自万献尧，实用危重症医学心律失常心电图异常心肌酶脑心综合征◦岛叶、丘脑病变◦每日监测心电图呼吸系统呼吸衰竭气管插管呼吸机通气肺栓塞ARDS呼吸监护内容脉搏氧饱和度呼吸运动血气分析呼吸机参数—摘自万献尧，实用危重症医学呼吸运动呼吸频率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸节律呼吸衰竭血气分析◦（I型）PaCO260mmHg◦（II型）伴有二氧化碳分压PaCO250mmHg—摘自王吉耀内科学呼吸机参数监测肺顺应性气道阻力气道压力呼吸中枢驱动力P0.1肺顺应性胸廓及肺扩张的程度作用◦监测病情变化◦判断肺疾病的严重度◦判断脱机：25ml/cmH2O气道阻力气体在呼吸道内流动的阻力意义◦了解气道功能，如阻塞性肺病◦评估湿化、滤网对气道的影响◦观察支气管扩张药疗效◦选择通气方式◦判断脱机气道压力气道阻力和吸入气流速决定直接反应呼吸道阻力和肺顺应性呼吸中枢驱动力P0.1膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度评估呼吸中枢功能的方法撤机指征正常值：2-4cmH2O气管插管指证①患者自主呼吸突然停止②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者⑤急性呼吸衰竭—摘自机械通气临床应用指南(2006)困难气道评估困难气管插管史查体◦开口度：3cm◦牙列◦下颌骨长度9cm◦舌咽部结构◦甲颌间距6cm◦颌胸间距12.5cm◦X线◦喉镜—困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药困难气道评价表—困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药Wilson综合风险评估法012体重90kg90-110kg110kg头颈活动度90°90°左右90°张口度5cm约5cm5cm小下颌正常中度重度牙齿前突正常中度中度≧2为困难气道困难气道-总结困难插管史视野暴露欠佳◦张口困难◦上切牙长◦下颌短呼吸机通气指征经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常◦呼吸频率35-40次/分或6-8次/分◦节律异常，自主呼吸微弱或消失血气示严重通气和氧合障碍◦PaO250mmHg◦PaCO2进行性升高◦pH动态下降—摘自万献尧，实用危重症医学肺栓塞诊断症状：呼吸困难和胸痛体征：◦呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。◦循环系统体征：心动过速；血压变化检查：◦D-D升高◦心电图变化◦胸片◦超声心动—摘自王吉耀内科学肺栓塞易患因素先天性获得性◦高龄，既往DVT病史或DVT家族史◦恶性肿瘤◦严重创伤◦脓毒症◦手术制动◦机械通气◦留置中心静脉(尤其是股静脉)导管◦血液净化治疗◦使用避孕药或雌激素—摘自万献尧，实用危重症医学ARDS1.急性起病2.氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg3.正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据—摘自急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)神经系统颅高压、脑疝缺血事件出血事件癫痫颅高压和脑疝严重脑损伤不是颅高压所致而是颅内组织移位造成脑疝—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护脑疝的主要类型大脑镰下疝钩回疝小脑扁桃体疝小脑幕切迹疝早期脑疝的识别瞳孔散大◦颞叶钩回压迫动眼神经◦小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉影像学◦组织位移◦脑干、脑池消失库欣氏反应—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护库欣氏反应心率慢、血压高、呼吸表浅下位脑干受压◦幕上占位◦后颅窝占位小脑梗死心脏骤停前，出现高血压—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护颅内压监测的适应症强适应症◦严重脑外伤GCS9+头CT异常◦严重脑外伤+头CT正常年龄40收缩压90疼痛刺激出现异常姿势motorposturing可能适应症◦SAH伴脑积水◦其他代谢性昏迷缺氧性脑病中枢神经系统感染—摘自万献尧，实用危重症医学去骨瓣减压术指征严重脑外伤SAH颅高压难以控制的颅高压大面积脑梗死小脑梗死小脑卒中缺血事件保证脑灌注压保证脑血流保证脑供氧TCD监测适应症判断血管的开放程度识别血管的局部狭窄SAH后血管痉挛证实脑外伤后脑充血临床脑死亡—摘自万献尧，实用危重症医学出血事件动脉瘤手术避免血压过高癫痫发作病因：◦颅脑损伤◦脑肿瘤◦脑卒中病变靠近皮层诊断◦临床症状◦EEG异常脑电监测适应症亚临床癫痫发作对发作的鉴定对镇静水平和变化趋势的评价麻醉昏迷时爆发抑制的处理脑缺血的监测预后的判断万献尧，实用危重症医学.引自HirchLJ.ContinuousEEGmornitoringintheICU.2004ClinNeurophysiol亚临床癫痫发作波动性精神症状难以解释的精神改变急性幕上损伤伴精神改变惊厥性癫痫持续状态后脑缺血的监测SAH术中分水岭区供血障碍急性缺血风险镇静与镇痛镇痛◦疼痛评估镇静◦焦虑◦躁动：伴有不停动作的易激惹状态◦谵妄：多种原因引起一过性意识混乱状态◦睡眠障碍—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)疼痛评估依赖于病人的主诉观察与疼痛相关行为和指标推荐数字评分法NRS—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)镇静程度评价SAS镇静-躁动评分脑电双频指数BIS—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)SAS镇静-躁动评分—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)谵妄评估CAM-ICU评估◦精神状态改变或起伏不定◦注意力散漫◦思维无序◦意识程度变化警醒、嗜睡、木僵、昏迷有1和2，或者3，4，可诊断谵妄—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)发热与感染感染◦是否感染？◦是否重症感染？感染的风险◦留置导管◦误吸感染诊断（一）患者病史是否提示有新的感染存在？是/否□肺炎、积脓□骨/关节感染□泌尿系感染□伤口感染□急性腹膜炎□血液导管感染□脑膜炎□心内膜炎□皮肤/软组织感染□植入式装置感染□其它感染诊断（二）患者是否出现下列任何两种症状/体征？是否□高热＞38.3℃□心率增快＞90次/分□呼吸频率＞20次/分□急性意识状态改变□白细胞增多（WBC＞12.000uL-1）□白细胞减少（WBC＜4000uL-1）□血糖增高（非糖尿病患者血浆血糖＞120mg/dL）重度感染诊断除感染部位外，新的脏器出现功能异常指征？是/否□SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg□SBP较基线下降＞40mmHg□双侧肺浸润需要氧供设备来维持血氧＞90%□双侧肺浸润PaO2/FiO2＜300□肌酐＞2.0mg/dl（176.8mmol/l）或者2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h□胆红素＞2mg/dl（34.2mmol/l）□血小板＜100,000□凝血象（INR＞1.5或aPTT＞60s）□乳酸＞2mmol/l（18.0mg/dl）消化系统营养◦营养状况评价◦能否经口进食？◦能否胃肠内营养？◦是否需要胃肠外营养？胃肠道功能异常◦腹胀◦腹泻◦消化道出血上、下消化道吞咽评价语言治疗师◦吞咽功能◦误吸风险饮水试验饮水试验少量开始◦例如从0.5ml或1ml开始逐渐增加◦3ml、5ml，5ml连续给予3次观察◦吞咽的启动及完成情况◦是否出现咳嗽、音质改变等胃肠道功能评价胃肠道动力障碍◦胃食管返流◦胃排空障碍◦麻痹性肠梗阻◦腹泻—摘自万献尧，实用危重症医学肠内营养指征胃肠道功能存在或部分存在不能经口正常进食—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血◦导致肠坏死、肠穿孔腹胀◦腹压增高腹泻—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)肠内营养推荐意见24~48h内开始早期肠内喂饲逐渐增加喂饲量，随后48~72h内达到喂饲目标进食采用半卧位监测胃残余量返流患者采用空肠管—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)肠外营养指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。主要包括：◦胃肠道功能障碍的重症患者◦由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者◦存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等.—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)肾功能评价急性肾功不全透析急性肾衰竭ARF肾功能急剧下降◦Cr每日增加=44.2mmol/L分型◦肾前性：容量不足◦肾性：感染，肾小管坏死◦肾后性—摘自万献尧，实用危重症医学ARF临床表现少尿肾功异常分期◦初期：肾功异常◦维持期：肾衰、少尿◦恢复期：多尿—摘自万献尧，实用危重症医学少尿诊断尿量◦0.4L/24h◦17ml/h无尿◦0.1L/24h◦12h持续无尿—摘自万献尧，实用危重症医学透析指征急性肾衰◦高分解代谢◦非高分解代谢慢性肾衰急性可透析性药物或毒物中毒其他：