肝癌的射频消融治疗

射频消融在肝癌治疗中的应用及评价夏锋第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所SWHB内容一RFA的原理二RFA的适应症三RFA的疗效四评价及展望SWHB一RFA的原理影像引导下肿瘤的原位高温灭活---凝固性坏死针（D2mm)状工作介面（通道）优点：微创安全可靠价廉；并发症2-5%死亡率0.1-0.5%原发性肝癌RFA术前后SWHB大肿瘤(D3cm)残留率高一RFA的本质本质（缺陷）：一次毁损体积有限（D=3-4cm)小肝癌1cm安全边缘SWHB一RFA的本质二维视野，难于实时全面观察偏差SWHB一RFA的本质难于实时修正①蒸汽②彩超CT平扫不可靠蒸汽蒸汽蒸汽SWHB一RFA的本质影像技术难于发现小卫星灶,D《1cm,残留术中超声（20-30%新病灶）SWHB一RFA的本质小肝癌最合适（D≤3cm)大肝肿瘤（D3cm)差原发性肝癌RFA术前后SWHB二RFA适应症上海2010国内专家共识D≤3cm1-3个PLC可选RFA或手术切除(RCT,多中心，RFA特性）D3cmsingle可手术的PLC首选外科治疗RFA是无手术切除指征但可耐受RFA的D≤5cmPLC首选(≤3)肝功能A/B，血小板》5万，PT50%,TB50umol/l,腹水可消二RFA适应症极早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B终末期(D)PS2,CPCHCC随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月对症(20%)生存期3月BCLC分期系统及HCC治疗策略SemLivDis1999toJHepatol2008;48:S20-S37治愈性治疗（30％）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除术伴随疾病有无≤3个结节,≤3cm上升正常单发结节,2cm门脉压力/胆红素单发结节多结节,≤3cmTACE多个肿瘤门脉转移,N1,M1索拉非尼PS:performancestatus，ECOG体能状态评分CP:Child-Pugh评级SWHB二RFA适应症复发的小肝癌肝癌切除术后复发《3cm《3,RFA首选A：手术的选择肝功能B：复发的选择生物学C：治疗方式选择切除oneshot腹腔镜不能D:疗效2.RFA禁忌证1.位于肝脏脏面,其中1/3以上的肿瘤外裸;2.肝功能Child-PughC级3.TNMⅣ期或肿瘤呈浸润性生长4.肝脏显著萎缩,肿瘤过大,消融范围达1/3肝脏体积者;5.近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血2.RFA禁忌证6.弥漫性肝癌,脉管癌栓（有癌栓就是禁忌）7.主要脏器功能衰竭;活动性感染,尤其胆系炎症8.无法纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病;9.大量腹水,意识障碍或恶液质3基本技术要求（1）强调应在影像引导(2)应有0.5cm的“safetymargin”；对边界不清、形状不规则的浸润型癌或转移癌》1cm治疗前治疗后三月治疗前治疗后三天尽可能宽的safetymargin(1cm)3基本技术要求(3)评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右采用对比增强CT/MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（CR)（本科是1-2天后做超声照影，1月做CT增强）,东京大学是术后72小时内做增强CTRFA前RFA后RFA后时间：1天至1月彩超:不可靠(3)评估局部疗效超声造影技术有利于实时鉴别残余灶RFA前RFA后增强CT、MRI：注意1.病灶密度的改变;2.增强后病灶无增强，边缘锐利。3.病灶大小变化，比RFA前增大。RFA治疗后1个月以上的动态增强CT/MRIE扫描未发现病灶明显强化者即可认为肿瘤已完全坏死术前术后3基本技术要求(4)定期随访（2-3月）以及时发现局部复发和肝内新病灶,再RFA3基本技术要求近期2次RFA治疗有残留，第三次要手术切除病灶SWHB三RFA的疗效肝肿瘤患者1999-6至2009年-6月10年本所RFA肝肿瘤1097例1572次治疗；989人（90.15％）随访SWHB病例资料男：892女：205，50.10（13～86）岁原发性肝癌：776(70.7%)继发性：148(13.5)，良性：173例(15.8%;肝血管瘤134例，其它39例)平均直径为4.35（0.5～19）cm;直径1-3cm721例（65.7%），3.1-5cm191例（17.4%），5.1-10cm132例（12.0%），10cm53例（4.8%）前5年D：6.35cm，后5年D：3.05cm经皮穿刺957例，开腹92，LRFA48SWHB1-3cm3.1-5cm5.1-10cm10cm病例资料1次RFA931（84.7%）例2次88（8.0%）例，3次47（4.3%）例，3次以上31（2.8%）例。最多一例12次RFA治疗后并发症共有43例，总并发症发生率（43/1097）3.9％并发症：需特殊处理SWHB反应性胸腔积液23例，血气胸2例，气胸1例,脓胸1例结肠穿孔1例，腹腔内出血2例，穿刺点胆瘘3例，穿刺道脓肿6例，皮肤烧伤12例，术后皮下出血5例；均经处理或手术治愈，无一例住院期间死亡。一月内死亡4例（0.3%）（肝衰3例，高心1例）SWHB病例资料原发性肝癌总体一年生存率为76.8％，2年61.4％，3年43.5％，5年30.7％，8年15.7％小肝癌（D≤3cm）RFA一年生存率82.7％，2年68.9％，3年62.6％，5年51.8％所有良性肿瘤患者均存活SWHB病例资料本组病例特点1.病例多,长2.疗效较好较大肝癌（直径3cm）较多(34.3%),与国内外报道较好疗效接近主要原因：RFA创新和改进，尤其对大肝癌;后期做小肝癌（D≤3cm)专业化并发症较少：特别是最近5年专业化小肝癌SWHB99-10年肝胆外科RFA次数050100150200250300350400450500RFA例数99年00年01年02年03年04年05年06年07年08年09年10年0407前5年共434，去年486139217422859303843271156050100150200250300350原发性肝癌术后复发性肝癌转移性肝癌良性病变肝血管瘤例数病灶数2010年肝胆外科RFA资料共486例，PLC356（73.3%）61%`010203040506070原发性肝癌术后复发性肝癌转移性肝癌良性病变肝血管瘤平均直径2010年肝胆外科RFA资料四评价及展望SWHB对早期HCC(D《5cm)2肝肿瘤RFA前景HCC发病率在升高，10-20年后第一位小肝癌比例10-15%日欧美30-40%10-20年后30-40%日欧美60%微创技术进步腹腔镜+RFA机器人可毁损直径达7cm病灶RFA技术进步先灭活肿瘤的血管①①一次定位多点穿刺法先毁损肿瘤血供RFA前RFA后患者刘XXHCC肝移植术后复发6×5cmRFA治疗前后图王XX，原发性肝癌(ID：0457050)RFA后已6年RFA+TAE+SPVE一次定位，多点穿刺2肝肿瘤RFA前景影像技术进步实时监测（超声造影,CT/MRI）实时判断疗效，更小病灶三维超声的应用其它进展2肝肿瘤RFA前景肝胆外科医师手中利器要掌握A:手术的补充oneshotB:重要方式C：活体肝移植时代肝切除无禁区微创比开腹更有挑战出血260ml结语RFA治疗小肝癌(D《3cm):安全可靠疗效与手术相当复发性小肝癌首选!?