医院等级评审质量追踪活动标准操作规程

质量追踪活动标准操作规程专家在评审检查中发现一缺陷事件，向医院某质量委员会布置题目，要求在限定时限内完成此事件的质量追踪活动由某委员会协调部门牵头，组成事件调查小组，成员由委员会、相关职能科室、涉事科室人员组成，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。根据事件性质不同，选择小组成员不同。如警讯事件，小组应包括一线临床工作人员、管理层人员、专家等。成员以7－9人为宜，与事件最直接的关系人不应纳入。所有参加调查人员均应受过相关培训，并具备独立调查分析能力。涉及质量工具：根本原因分析法等事件还原并确认问题首先要详细叙述事件发生始未（包括人、时、地、如何发生），同时利用“叙事时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑风暴法”和“差异分析“等工具来确认要讨论的问题。确认问题时，需问“4W1E”即出现问题（What）、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推测。确认问题标准方法有：标准分析法、标杆分析法、趋势分析法、上级指出问题、科内外反映问题。找出直接原因(近端原因)此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。明确事件流程和规范，查证最新知识和有用信息，对照标准流程和规范，采用头脑风暴的方法，从“人、机、料、法、环、测”六个方面找出产生问题的原因。。直接原因的确定常采用鱼骨图。确认根本原因(远端原因)确认根本原因最重要的是关注相关系统和流程，而非个别员工表现。回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗?当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么?答案“是”，为直接原因，答案“否”，为根本原因。能用频数、频率反映问题性质和程度的事件，必须使用排列图、质控图、统计图等工具从诸多原因中，找出根本原因。制订并执行改进计划针对根本原因，兼顾直接原因，拟订改善措施（包括应急措施、经常措施和根本措施），先从影响较大的2~3项采取措施，即所谓管理重点（运用柏拉图工具），制定改进计划，明确工作目标（有时限、经量化、可考核）、列出月程表、周程表（甘特图）进行时限控制，持续改善。质量追踪报告会标准操作规程★注意事项1)评审专家对医院质量追踪活动评价，特别关注领导重视、部门协调，委员会活动正常、管理方法工具使用得当；2)整个质量追踪活动（召开质量追踪会议）应全程做好记录，结束后整理出可供分享的PDCA案例；3)紧急、高危事件的追踪会后（或前），切记立即进行危险因素消除。委员会主任委员宣布开会当事科室汇报事件由来和经过事件调查组长中心发言相关科室发言主任委员讲话①
主任委员作质量报告会开场白注意首先自我介绍：科室、姓名、职称、职务或岗位；先自我介绍，同上；介绍调查情况、分析意见、整改建议、改进目标与计划；负责操作汇报PPT，调出相关PPT页面配合其他人报告，PPT应制成动画形式；①自我介绍：是否委员、科室、姓名、职称、职务或岗位；②依次报告科室存在问题、分析发生原因；③再依次报告科室将采取改进措施④承接责任和任务，主动配合和支持表态；作总结，举一反三；布任务，强调落实。