颅内压增高病人护理

颅内压增高病人的护理首都医科大学宣武医院王军病例介绍患者男性，14：00与人打篮球时摔倒，当时无意识丧失,右额颞有2*2cm的伤口渗血，未在意，自己清洁伤口后用创可贴外敷15：00开始感头痛、恶心并逐渐加重，呕吐一次，为胃内容物，出冷汗，感乏力16：10到医院急诊，神志清楚，头颅CT示右额颞硬膜外血肿，急诊以“急性硬膜外血肿”收住院入院查体：神志处于嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分14分，体温36.8°C、脉搏64次/分、血压140/80mmhg、呼吸16次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，双上肢及左下肢肌力V级，肌张力正常入院后给予一级护理，禁食，心电监护，颅脑生命体征监测q2h，氧气吸入2L/min，20%甘露醇125ml静脉点滴脱水降颅压q6h，抗炎，补液1000ml，床头抬高，加床档17：45呕吐胃内容物，询问诉头痛剧烈、恶心。查体：神志处于嗜睡状态，脉搏60次/分、血压150/90mmhg、呼吸12次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级17：55护士给病人更换液体时发现患者唤不醒，意识处于浅昏迷状态，双瞳孔不等大，左：右=2：4mm，对光反射左侧迟钝，右侧消失，左侧上肢肌力Ⅱ级，右侧上肢肌力V级。给予20%甘露醇250ml静脉点滴，急查CT示右额颞硬膜外血肿扩大，急剃头入手术室急诊行血肿清除术,留置导尿病例介绍问题问题一：患者为什么出现头痛、呕吐？问题二：患者为什么会出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫？了解颅内压增高的概念熟悉颅内压增高的临床表现熟悉颅内压增高病人的护理掌握两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点了解脑疝病人的护理要点教学目标颅内压（intracranialpressureICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力脑组织脑脊液血液颅内容物脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力颅内压成人为70—200mmH2O儿童为50—100mmH2O颅内压正常值卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切脑脊液吸收加快、分泌减少及将其挤入椎管蛛网膜下腔：最主要的调节方式0.3→2将颅内静脉系统血液挤出颅腔压缩脑组织:非常有限血液细胞外液脑脊液神经元胶质细胞＞5%颅内压开始增高颅内压的调节体积增加（ml）颅内容积/压力关系曲线颅内压mmH2O代偿：脑脊液脑血液脑组织失代偿平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压增高由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿颅内压增高颅内压增高的类型根据病因分类弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高根据病变发展速度分类急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增高脑体积增加脑脊液增多脑血流量增多颅内占位性病变颅内容物体积增加先天性畸形大片凹陷性骨折颅腔容积缩减颅内压增高的原因脑水肿等脑积水等动静脉畸形、脑充血等肿瘤、出血、感染、寄生虫等狭颅征等年龄：婴幼儿、老年人的特点影响颅内压增高的因素病变扩张的速度病变部位：如中线、后颅窝及大静脉窦附近病变伴发脑水肿的程度：病变的炎性反应可伴有明显的脑水肿，如脑脓肿影响颅内压增高的因素颅内压增高的后果1.脑组织灌注不足平均动脉压—颅内压脑血流量(CBF)=脑血管阻力（CVR）脑灌注压(CPP)（正常值:70~90mmHg)脑灌注压40mmHg时，自动调节失效颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止2、脑疝最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状因眼底静脉回流受阻引起刺激迷走神经或迷走神经核团头痛视神经乳头水肿临床表现视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张眼底水肿正常临床表现临床表现意识障碍生命体征改变血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢→血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则Cushing（库欣）综合征其他辅助检查腰穿：可引发脑疝颅内压监测：压力、波形头颅X线摄片CTMRI脑造影：脑血管、脑室造影辅助检查-颅内压监测侧脑室置管法：金标准硬脑膜下硬脑膜外脑实质观察内容：压力值及波形处理原则颅内压增高处理原发病降低颅内压对症处理镇痛镇静补液抗癫痫抗感染手术脱水激素过度换气冬眠低温脑室穿刺禁用吗啡杜冷丁患者若头痛呕吐入院，作为护士你如何护理颅内压增高三主症健康史身体状况症状与体征辅助检查心理社会情况护理评估疼痛组织灌注量改变体液不足/有体液不足的危险有受伤的危险潜在并发症：脑疝护理诊断一般护理体位:床头抬高15-30°，颈部不弯曲给氧饮食与补液:速度病情观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、症状与体征等见颅脑损伤护理措施防止颅内压骤然升高的护理休息保持呼吸道通畅：吸痰避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作导致颅内压急剧增高的颅外诱发因素：呼吸不畅、屈颈、咳嗽、躁动、用力排便等护理措施脱水治疗的护理用前检查药液选择大血管穿刺20%Mannitol25—250ml应按时按量在半个小时内输入不能与其他药物混合观察用药效果，如头痛及尿量情况注意有无肾功能不全及水电解质紊乱护理措施症状护理高热头痛躁动呕吐激素治疗的护理:见颅脑损伤冬眠低温治疗的护理:见颅脑损伤护理措施当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征脑疝最严重的并发症脑疝的命名--发生的部位小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐意识障碍—中脑受压同侧瞳孔散大—动眼神经受累对侧肢体瘫痪—大脑脚受压锥体束受累生命体征紊乱小脑幕切迹疝-临床表现呼吸减慢，血压升高→呼吸骤停—延髓功能受累剧烈头痛，频繁呕吐，生命体征紊乱颈后部疼痛，颈项强直，强迫头位—颈神经根牵张意识障碍出现晚瞳孔改变枕骨大孔疝-临床表现急救患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫入院，护士怎么做脱水治疗小脑幕切迹疝脑室外引流导尿观察尿量急症行手术治疗病情观察枕骨大孔疝保持呼吸通畅,给氧颅内压增高概念颅内压增高的临床表现颅内压增高病人的护理两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点脑疝病人的护理要点课堂总结思考题颅内压增高三主症指什么？高颅压病人为什么补液速度不能过快？护理中如何避免颅内高压病人压力骤然增高？两种脑疝临床表现及抢救有何不同？