Part7 糖尿病并发症(三)

糖尿病的慢性并发症Part71.糖尿病肾病变2.视网膜病变和失明3.糖尿病神经病变4.下肢血管病变5.糖尿病足糖尿病各种并发症的危害一、糖尿病肾病变•是导致肾功能衰竭的常见原因•微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素•糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20μg/min或30mg/天）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24小时Ⅳ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Ⅴ期肾衰竭期糖尿病肾病的诊断鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型糖尿病肾病的筛查确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值），如结果异常应3个月内复查血清肌酐浓度，并计算GFR糖尿病肾病的治疗•合理控制体重，糖尿病饮食•戒烟，适当运动改变生活方式•低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)•以优质动物蛋白为主，适当补充复方α-酮酸制剂低蛋白饮食•优先选择从肾脏排泄较少的降糖药•严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素控制血糖糖尿病肾病的治疗•目标值＜130/80mmHg•降压药首选ACEI或ARB控制血压•首选ACEI或ARB类药物纠正血脂紊乱控制蛋白尿•GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗•可行肾移植或胰-肾联合移植透析治疗和移植二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准正常视网膜眼底表现轻度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期增殖期糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3个月早期NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病及用药史眼部指标视力眼压房角眼底随访主要观察指标三.糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统诊断•糖尿病远端对称性多发性神经病变–糖尿病病史–诊断糖尿病时或之后出现的神经病变–临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符–以下4项检查中如果任1项异常•踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)•针刺痛觉异常•振动觉异常•压力觉异常–排除其他病因引起的神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准•检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏自主神经病变•主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的预防•一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常•定期进行筛查及病情评价–在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变–对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查•加强足部护理–足部护理的教育糖尿病神经病变的治疗•对因治疗–积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定–神经修复：甲钴胺等–抗氧化应激：α-硫辛酸等–改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等–改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制–其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变的治疗•对症治疗：按顺序治疗疼痛症状–甲钴胺和α-硫辛酸–传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）–新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)–度洛西汀–三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)四、下肢血管病变•主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞•糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差•下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件•大多数无症状：仅10%～20%有间歇性跛行•低诊断率–50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%•低治疗率（使用率）–抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）•高致残率和死亡率–导致下肢缺血性溃疡和截肢–确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病诊断•踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值•是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一ABI•无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD静息ABI≤0.90•如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90•诊断为严重肢体缺血静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg•提示动脉有钙化，应进一步检查ABI1.3PAD的诊断PAD的分级Fontaine’s分期Rutberford’s分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失PAD的治疗•改善患者下肢缺血症•降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗目的•控制高血糖、高血压•纠正血脂异常•阿司匹林治疗•戒烟和限制酒精摄入治疗原则治疗方法•鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者•前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂•经皮球囊血管成型术•血管内支架植入术成型术•血管旁路手术•交感神经切除术外科手术五.糖尿病足•是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一•糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍•大约85%的截肢是由于足溃疡引发的•15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡•预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率•发病因素–神经病变：感觉减退的末梢神经病变–血管病变：缺血加重足病变–感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染糖尿病足的危险因素•病史–以往有过足溃疡或截肢–独居的社会状态–经济条件差–不能享受医疗保险–赤足行走–视力差–弯腰困难–老年–合并肾病变糖尿病足的危险因素•神经病变–有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛•血管状态–间歇性跛行–静息痛–足背动脉搏动明显减弱或消失–与体位有关的皮肤呈暗红色糖尿病足的危险因素•皮肤–颜色呈暗红、发紫–温度明显降低–水肿–趾甲异常–胼胝–溃疡–皮肤干燥–足趾间皮肤糜烂•骨/关节畸形–鹰爪趾–榔头趾–骨性突起–关节活动障碍•不合适的鞋袜检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查10g尼龙丝检查•不要让病人看见检查过程•每支脚上检查三个部位–大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处•避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位•当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感•分别记录双脚各测试点的结果10g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种128Hz音叉检查震动觉•患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉•音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分•垂直使用音叉，持续给予压力•重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉•如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)•如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37℃不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治糖尿病足溃疡的治疗•减压（鞋袜是否合适）神经性溃疡•解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成形手术）缺血性溃疡•彻底清创•选用合适的敷料•在细菌培养的基础上选择有效的抗生素合并感染糖尿病足溃疡的治疗•皮肤颜色的急剧变化•局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现•新发生的溃疡•原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织•播散性的蜂窝组织炎•全身感染征象•骨髓炎转诊或会诊