重症医学科抢救流程[1]

★重症医学科抢救流程★★猝死抢救流程一、抢救步骤（一）、患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。（二）、紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救。（三）、若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。（四）、若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。（五）、开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。（六）、及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。（七）、抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。（八）、若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，关心安慰患者和家属，做好心理护理。（九）、抢救结束后，由医生进入工作系统补开书面医嘱，要求医护吻合。二、注意事项（一）、抢救患者时，拉好隔帘，建立独立抢救区域。（二）、抢救要及时、准确；执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，医生确认无误后方可执行，并保留安瓿。三、抢救流程室颤非室颤心脏骤停↓立即叩击心前区↓呼叫医生、麻醉科胸外心脏按压、人工呼吸↓↓电复律呼叫医生、麻醉科、配合气管插管↓↓建立静脉输液通道，遵医嘱用药↓头部置冰袋或戴冰帽↓观察病情变化、心电示波↓做好抢救记录2014年11月01日★大咯血抢救流程一、抢救步骤（一）、评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。（二）、迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时应用吸痰管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。(三)、迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、立止血、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。（四）、持续心电监护，观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血颜色、量、性质。（五）、咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。（六）、及时清楚呕吐物，避免不良刺激。（七）、严密观察病情，做好抢救记录。二、抢救流程评估病情，安慰患者保持情绪稳定，减轻恐惧、焦虑↓患侧卧位或平卧，头偏向一侧，头低足高位↓打开口腔，清除口腔、咽喉部血块↓轻拍背部以利血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血↓建立静脉通道、吸氧、心电监护↓观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血情况↓↓遵医嘱应用止血药、升压药、镇咳药发现意识丧失、呼吸停止↓建立人工气道，呼吸机辅助呼吸↓及时清除呕吐物，避免不良刺激↓严密观察病情，做好抢救记录2014年11月01日★癫痫持续状态抢救流程一、抢救步骤（一）、护士严密观察病情，发现癫痫发作时，立即通知医生。（二）、保持呼吸道通畅及防止外伤，连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤。（三）、吸氧。必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。（四）、监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。（五）、立即控制发作，遵医嘱用药。1、安定：10～20mg以2mg/min速度缓慢静注，必要时30min后重复1次，发作终止后以40mg稀释于500ml液体中，静滴。2、丙戊酸钠（德巴金）15mg/kg缓慢静注（3min以上），1～2mg/（kg·h）持续静滴。3、苯巴比妥钠：0.1～0.2g肌内注射。4、10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。抽搐停止后，可给苯巴比妥钠0.2g肌注，每1次/8～12h。（六）、加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。（七）、遵医嘱用药，维持呼吸、循环功能。（八）、减轻脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷。（九）、对症治疗。抗生素，降温，补液。（十）、保持环境安静，避免声、光等刺激。（十一）、做好抢救记录。二、抢救流程发现癫痫发作，立即通知医生↓应用压舌板、开口器，防止呼吸道阻塞和舌咬伤↓吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸↓监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量↓遵医嘱静滴安定，以水合氯醛灌肠↓做好安全防护，防止坠床和碰伤↓遵医嘱静滴甘露醇，减轻脑水肿↓头部冰袋冷敷，进行脑保护↓对症治疗：抗生素，降温，补液↓保持环境安静，避免声、光等刺激↓做好抢救记录2014年11月01日★癫痫大发作抢救流程一、抢救步骤（一）、患者出现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中，用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼；放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止舌咬伤。(二)、解开患者衣领，将患者头部偏向一侧，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，立即呼叫医生。（三）、监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行气管插管、予以呼吸机辅助呼吸。(四)、开放静脉通道，遵医嘱给予镇静剂：地西洋02.～0.3mg/kg，直接静脉推注，速度1mg/min，用后1～2min发生疗效；苯巴比妥钠每次1～2mg/kg。（五）、加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。（六）、保持环境安静，避免声、光等刺激。(七)、症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理，清洁口腔，对尿失禁患者给予更换衣裤、保持会阴部清洁干燥、更换床单位等。（八）、完善记录：发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。二、注意事项（一）、注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折。（二）、牙关紧闭时不可用锐利器械撬开牙齿。（三）、及时清除口腔分泌物，防止误吸。三、抢救流程出现癫痫大发作时，护士立即掐住患者人中↓用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼↓放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止舌咬伤↓解开患者衣领，将患者头部偏向一侧↓吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅↓监测生命体征、瞳孔、意识和出入量↓给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸↓开放静脉通道，遵医嘱给予镇静剂↓加强安全防护，防止坠床和碰伤↓保持环境安静，避免声、光等刺激↓做好基础护理↓做好抢救记录2014年11月01日★肺栓塞抢救流程一、抢救步骤（一）、严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。（二）、使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。（三）、吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。（四）、止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。（五）、监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。（六）、遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。（七）、遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。（八）、定期复查动脉血气及心电图。（九）、保持大便通畅，避免增加腹压动作。（十）、做好抢救记录。二、抢救流程严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状↓吸氧，绝对卧床休息，限制活动↓评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状↓↓明确栓子来源轻拍背部以将血块咯出，必要时给予吸痰↓↓对症治疗遵医嘱应用止痛药↓↓监测生命体征，定期复查动脉血气及心电图↓遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗↓定期复查凝血功能，观察用药反应↓做好抢救记录2014年11月01日★肝性脑病抢救流程一、抢救步骤（一）、严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。（二）、加床挡，清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。(三)、报告医生，通知患者家属。（四）、躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。（五）、遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。（六）、遵医嘱应用酸性液灌肠（食醋+生理盐水，1：5的比例）。（七）、严密观察生命体征。（八）、做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗（抗肝昏迷药物刺激性强，一旦药液外渗要及时处理），防止约束肢体受伤。（九）、昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。（十）、做好抢救记录。二、抢救流程评估病情↓加床挡，清理危险物品↓报告医生，通知患者家属↓躁动不安者给予约束↓遵医嘱给予静脉用药↓食醋灌肠↓严密观察生命体征↓做好呼吸道、口腔、会阴、皮肤护理↓昏迷期间暂禁食↓做好抢救记录2014年11月01日★高血压危象及高血压脑病抢救流程一、抢救步骤（一）、病情评估1、高血压脑病：有诱因；血压升高以舒张压为主（＞120mmHg）；脑水肿和颅内高压症状，头痛、呕吐、烦躁不安、心动过缓、脉搏有力、视力模糊、黑朦、抽搐、意识障碍甚至昏迷；可产生暂时性偏瘫，失语，病理性神经反射等征象；眼底检查，视盘水肿、渗出、出血。2、高血压危象：有诱因；以收缩压升高为主（≥200mmHg）；常伴自主神经功能失调症状，如烦躁不安、多汗、心悸、手足发抖、面色苍白和异常兴奋；可伴心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭症状，亦可伴发高血压脑病征。（二）、立即卧床休息，给予血压监测、镇静、吸氧。（三）、备好吸引装置，防止误吸。（四）、遵医嘱应用药物迅速降压1、舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。硝普钠（避光）50～100mg加入5%葡萄糖液500ml静滴，1～4mg/min（根据血压监测调整剂量，平均动脉压降低不宜超过20%）。2、酚妥拉明20mg加入250ml生理盐水滴注，根据血压及临床表现调整滴速。3、肼屈嗪（肼苯哒嗪）10～40mg，肌注或静推。4、妊娠高血压时遵医嘱应用硫酸镁。（五）、控制抽搐，地西洋（安定）10～20mg，肌注或静推；苯巴比妥钠0.2g肌注；或水合氯醛，保留灌肠。（六）、降低颅内压，伴头痛、呕吐及视乳头水肿时，摇高床头20°～30°，头枕冰袋。遵医嘱用20%甘露醇250ml，加压静滴1次/12h，或加呋塞米（速尿）40～60mg静脉推注。（七）、查找原因，如考虑为继发性高血压，应采取针对性治疗措施。（八）、监测生命体征，观察用药反应，注意做好安全防护措施和监护记录。二、抢救流程严密观察病情，发现高血压脑病或高血压危象↓立即卧床休息，给予血压监测、镇静、吸氧↓备好吸引装置，防止误吸↓遵医嘱用药迅速降血压↓遵医嘱应用制止抽搐药物↓摇高床头20°～30°，静滴甘露醇或静注呋塞米降低颅内压↓查找原因采取针对性治疗措施↓做好安全防护措施↓监测病情，做好监护记录2014年11月01日★呼吸心跳骤停抢救流程一、抢救步骤（一）、病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无反应；立即通知医生，推急救车，备除颤仪、简易呼吸器、面罩及吸引器。（二）、以右手食指中指摸左侧颈动脉博动情况，若无反应即科进行心肺复苏。（三）、去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。（四）、进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30：2。(五)、评估患者呼吸（听、感觉、看胸廓起伏），采用仰头举颏法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。（六）、心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。（七）、建立静脉通道，遵医嘱给药。（八）、严密观察病情，评价复苏效果。（九）、心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。二、注意事项（一）、同心肺复苏技术规范。（二）、应先做5周期的心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）,然后检查心律并考虑除颤。（三）、如果是心室纤维性颤动（ventricularfibrillation,VF）或无脉室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）,施救者除颤1次后应立即开始CPR,即开始胸外心脏按压.施救者不应花时间去检查脉搏或心律,而应立即进行胸外按压。做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automaticexternaldefibrillation,AED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤。三、抢救流程评估：意识丧失、颈动脉搏动消