VHL综合征

2020/7/81ImagingDiagnosis病例随访2clinical：女性，51岁，住院号：435829病史：2004视网膜血管母细胞瘤切除2007子宫平滑肌瘤切除糖尿病病史9年家族史：其妹妹有脑血管母细胞瘤病史2012外院B超：右肾高回声占位2020/7/822020/7/842020/7/85影像诊断1.右肾两个富血供实质占位灶，考虑肾癌可能2.脾动脉多发小动脉瘤形成3.胰腺多发小囊性低密度影，伴局部囊壁钙化，胰腺浆液性囊腺瘤？4.双肾多发小囊肿2020/7/86病理结果：（右肾切除标本）：肾多发性透明细胞癌，肿块2枚，最大径分别为3cm和4cm，癌组织侵犯肾被膜但未突破。免疫组化：Ki67约5％(＋)、P53(灶＋)、COX2(+)、EGFR(+)、ER(-)、PR(-)、CD34(脉管内未见癌栓)、D2-40(脉管内未见癌栓)、S-100(神经未见癌侵犯)。2020/7/87家族血管母细胞瘤病史诊断：VHL综合征视网膜血管母细胞瘤右肾多发透明细胞癌、肾囊肿胰腺多发囊肿VHL综合征VonHipple-LindauSyndrome2020/7/89VHL综合征:林道氏综合症或家族性视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病。是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群，涉及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官常染色体显性遗传病(罕见)发病率1/85000~1/3600065岁时外显率90%患病子女50%发病率,在性别上无明显的差异患者中位存活年龄为49岁疾病的发现1895年1926年1964年VonHippelLindauMelmonRosen1895年德国眼科医生VonHippel发现具有家族特性的视网膜血管瘤。1926年瑞典眼科医生ArvidLindua报道了视网膜血管瘤合并小脑病变及腹腔脏器的病变。1964年Melmon和Rosen首次将这种多发的家族性多发肿瘤综合征命名。病因学由VHL基因突变引起VHL基因属于肿瘤的抑癌基因定位于染色体3p25-p26VonHippelLindauSyndromeJennyJ.Kim,BrianI.RiniandDonnaE.Hansel*根据VHL病的临床表现分为两类：Ⅰ型:典型的VHL表现，中枢神经系统肿瘤和肾癌，不伴有嗜铬细胞瘤Ⅱ型:伴有嗜铬细胞瘤根据是否伴有肾癌将Ⅱ型又分为ⅡA（不伴有肾癌）、ⅡB（伴有肾癌）和ⅡC（只有嗜铬细胞瘤）三种。临床分型（Maher分型）临床表现复杂多样性为其最显著的特征,同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相同的各种肿瘤.基本组成为两部分:1.视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤2.腹腔脏器的病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺的囊肿等).主要表现：视网膜血管母细胞瘤(50-60%)、脑血管母细胞瘤(60-80%)肾细胞癌及肾多发囊肿(30-50%)嗜铬细胞瘤(11-19%)胰腺囊肿(30-65%)最主要死因：CNS血管母细胞瘤出血肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压发现脑血管母细胞瘤患者，要常规检查胰腺、肾脏及肝脏，除外VHL。血管母细胞瘤血管母细胞瘤影像表现1、最典型表现为“大囊小结节”，囊无真实囊壁，通畅由压缩的小脑组织构成，增强一般无强化，“壁结节”血供丰富，增强可见明显强化。2、在靠近壁结节一侧的脑实质内通常可发现异常供血血管。3、部分血管母细胞瘤是无囊的实性结节，周围无明显水肿，增强明显强化。鉴别血管母细胞瘤需与好发于小脑的毛细胞星形细胞瘤鉴别。鉴别要点：（1）血管母壁结节强化明显。（2）血管母壁结节多位于远离中心的一侧。（3）血管母壁结节周围多有异常供血血管。血管母细胞瘤多发于小脑，少部分可发生在延髓、脑桥、脊髓、视神经和大脑半球。2020/7/820结节多位于远离中央的一侧VHL多发胰腺囊肿VHL多发肾囊肿看到胰腺、双肾及肝脏多发囊肿患者要想到VHL，做一个颅脑CT/MRI影像学诊断如有CNS或视网膜血管瘤的家族病史,只要有一个血管母细胞瘤或者内脏病变诊断标准无家族史的散发病例,有2个或以上血管母细胞瘤或1个血管母细胞瘤和一个内脏病变临床诊断标准：有疾病家族史的：单发的视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，同时伴有嗜铬细胞瘤，肾癌、胰腺、附睾等部位损害之一的；无疾病家族史的：至少有两个视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤。检查方案有无视网膜病变中枢系统的血管母细胞瘤有无胰腺、肝脏的多发囊肿嗜铬细胞瘤(持续或间歇高血压)单侧、双侧肾肿物或肾囊肿检查VHL检查方案(Maher方案)无症状的患者1.1年1次体检和尿液检查.2.1年1次直接或间接眼底镜检查.3.1年1次血管造影检查.4.1年1次肾脏超声检查.5.每3年MRI或CT检查,50岁以后每5年1次.6.每3年1次腹部检查.7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸检测.高危人群高危人群增加了年龄限制:1.5岁起1年1次直接或间接眼底镜检查.2.10岁起1年1次血管造影直到60岁.3.15-40岁每3年1次CT或MRI脑部检查.4.20-65岁每3年1次腹部CT检查.治疗原则1.视网膜病变治疗手段为激光。2.中枢神经系统病变治疗靠手术，治疗上最主要的难点是多个肿瘤的散在分布。3.胰腺囊肿治疗应尽量避免外科手术。4.嗜铬细胞瘤治疗应以肿瘤剔除术为主。5.肾脏病变：肾囊肿：应每六个月复查一次CT，一旦发现轻微异常（如囊壁的不规则、形态的异常或囊内有分隔出现），即应行手术切除治疗。肾细胞癌：4cm以内肾肿瘤采用肾部分切除术；双侧肾肿瘤最后可行双侧全肾切除术加透析，随诊2年无恶性肿瘤生长可考虑肾移植术.2020/7/831预后VHL患者预后不良，预期寿命50岁，早期诊断是关键。1.5%-38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴有VHL综合征，对首次以中枢系统血管母细胞瘤就诊应提高警惕.2.对有家族史的，症状隐匿的患者，需要基因诊断尽早明确诊断.3.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.F/31Y胰腺多发性囊肿、肾脏占位家族史：父亲，姐妹均患有“胰腺多发性囊肿”妹妹于2013年以“VHL综合征，胸髓血管母细胞瘤”行手术切除治疗.家族VHL病史诊断：VHL综合征左肾肿瘤：透明细胞癌胰腺多发囊肿M/69Y05年因“头晕、头痛”行小脑CT检查,提示“小脑肿瘤”,术后病理示:小脑血管母细胞。14年无痛性全程肉眼血尿2个月，无血块，伴视力模糊，家族史：患者父亲早年死于小脑血管母细胞瘤。家族血管母细胞瘤病史诊断：VHL综合征小脑血管母细胞瘤术后肾透明细胞癌，多发性肾囊肿肝多发性囊肿M/32Y主诉:头晕、恶心、吞咽困难伴行走不能20天.病史:右肾透明细胞Ca切除术后97年小脑蚓部血管母细胞瘤术后,02年复发再次手术09年双侧视网膜血管母细胞瘤,12年于我院再次行血管母细胞切除术颈椎MRI异常家族史：无出院诊断：VHL综合征延髓及颈髓血管母细胞瘤小脑血管母细胞瘤右肾透明细胞癌F/30Y主诉:查体发现左肾多发占位5个月。病史:左肾占位,无膀胱刺激征和肉眼血尿；外院CT提示:左肾多发占位,胰腺病变。既往史:09年3月因多发血管母细胞瘤行肿瘤切除术。家族史：无诊断：VHL综合征多发小脑血管母细胞瘤术后左肾多发透明细胞癌胰腺多发囊性变M/40Y07年因头晕、头痛行MRI检查:左侧小脑半球占位,考虑小脑血管母细胞瘤，颅内肿瘤切除术后，病理示：血管母细胞瘤。08年患者感到四肢乏力、走路不稳.入院检查发现脊髓胸段占位，术后病理示；血管母细胞瘤。家族史：无诊断：VHL综合征小脑血管母细胞瘤胸髓血管母细胞瘤LOGO2020/7/857