拔牙手术知情同意书

拔牙手术知情同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。如因病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名_______性别___年龄____职业_________籍贯________联系电话住址__________________________1.有无拔牙史（有无）2.有无药物及麻醉过敏史（有无）3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）4.有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5.是否处于月经期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现（1）麻醉并发症：晕厥、中毒、过敏反应，神经损伤等；(2)术中并发症：牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤等；(3)术后并发症：拔牙后出血、拔牙后感染、干槽症等。如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。同意拔牙病员_________经治医生____________日期