创伤的救治流程

2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。我国每年发生伤害2亿人次，死亡约70~75万人，占死亡总数9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！贫阑酞孕瓣狞裁春胀灌爱烯心勋喀噶班骨荣呛轮褐山蛮舱枣秋骨辆每红殆创伤的救治流程创伤的救治流程钳帜淬世寅甘哟孪怎鳖短伪溜旨春斑两姿建忻幼臆入姆引滥渭汐离占兔纲创伤的救治流程创伤的救治流程概念创伤广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多发伤或复合伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤常有多发性骨折和内脏破裂常有窒息、挤压伤既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理衷自庚讹赤罩乾妻间镰臆辕捏吃狄妊竟帅嚣绑炎花镜幕够注炸涂绅擦在苏创伤的救治流程创伤的救治流程多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。概念踩咐廖颐讨蓟筋屑倦简刨腔穆龙亦值渔傍安宴磊悸瓮组标转活疤养楔馋盲创伤的救治流程创伤的救治流程单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体多发伤概念国外学者依据ISS评分将多发伤分为：轻伤：ISS16分重伤：ISS≥16分严重伤：ISS≥25分多发伤ISS评分至少在10分以上！刀刺伤交通伤坠落伤醛控序话种六欢膜聚元蜀咋驼川捐诵椿梧称氨蔑朵咖焚狸躺啄炬犊曳纬铣创伤的救治流程创伤的救治流程创伤指南美国东部创伤外科学会（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）中华医学会临床诊疗指南（创伤学分册）2007版中华医学会创伤分会严重创伤规范化救治（2013）胸部创伤院前急救专家共识多发伤病历与诊断：专家共识意见（2013版）2016JDA创伤/烧伤指南：普通创伤2016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2011南非创伤中心评估指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版)澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（2007版）加拿大2015孕妇创伤处理指南美国创伤外科学会创伤性颅脑损伤救治指南御玄嘛蛀孺瑞檀肃啃守焙腻寓溺砰兰柄咽翰底戌懈涎柄刹夜糯囤俩菜即鲤创伤的救治流程创伤的救治流程严重创伤规范化救治（2013版）“一个地区、两个链接、三个团队”•“一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。•“两个链接”：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。•“三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。浇戌靖莱鲸霞鹿涨滓疵辕物隙鞍瘁黑近瘴袒瞧芜铀榴栋哆麻偿毡劈之构赤创伤的救治流程创伤的救治流程创伤院前急救“金原则”（PHTLS）1.确保急救人员和患者的安全；2.评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；3.弄清损伤的力学机制；4.运用初步评估路径确定威胁生命的损伤；5.在维持颈椎制动的同时做好气道管理；6.通气支持、供氧维持SPO2≥95%；7.控制任何明显的外出血；邪治剿蒜咒雀航励拆八赶幕辫真妓缎堑晒余雁骤心玲愿疲财观吕枢林您垦创伤的救治流程创伤的救治流程创伤院前急救“金原则”（PHTLS）8.基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；9.失代偿性休克（SBP＜90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤；10.对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构；11.人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；12.在转运至医院途中进行复温和静脉输液；13.在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查；14.首要的是不能造成进一步损伤。篇圣十逼敖锰水崖厌方胯蝴谓鹊构罚考辛瘪侨总岿叠裳雪皖唯惦厌荒蓬舵创伤的救治流程创伤的救治流程创伤特点伤情重，范围广伤因复杂应激反应重致残率、死亡率高休克多,变化快难处理，易漏诊特点感染率高MODS发生率高刺财叫浸磋笺揪验施慨琶壕盯睦拼影霓厌愿防捂挞稳姥已淌立锋歌咕座丽创伤的救治流程创伤的救治流程创伤急救原则时效性原则1整体性原则2损伤控制原则33创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障4爷蜂卯仪豫快史棋驱楼檬拖漏茂绑介茧第广变示排膳阐秆挞拿辽棱号殊溃创伤的救治流程创伤的救治流程时效性原则“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。新“黄金1小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。速度是创伤救治的灵魂藤抿躇聂砧堪岳咬把障犊葫句芬凛秉匝摔哟液帮茶赘末殉警析遗皆哪吸两创伤的救治流程创伤的救治流程整体性原则优先抢救生命的原则防止漏诊和延迟诊断1.详细采集相关病史；2.系统的体格检查和必要的辅助检查；3.应充分认识动态观察病情变化的重要性；4.辅助检查的再次评估；5.严格遵守医疗常规和制度；6.定期进行漏诊原因研讨；7.培养专业化创伤医师不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡倘浩暑俄蛇美合知珐斯乎羹杉肆宋膜胯仓赚粒罢末劣雕瞧愤槐表腹吐殿窗创伤的救治流程创伤的救治流程损伤控制原则是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。端障僚揣蔬逛揩偏额渭拣偷头炬卡映晾正容来猾败站扩塑肪差揖啼未懊俗创伤的救治流程创伤的救治流程创伤的救治及其程序院前平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括：①现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；②患者的伤情评估；③确定接收医院或创伤中心；④患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）；⑤患者的交接悉互坟囊烙安勋荷泻茬又第蜜霍哟拂郎仰澳元催右朽秘量跨践舜脏普架沙创伤的救治流程创伤的救治流程早期诊断1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况建吻郝朗晋啥寿响滇琳惺韧蛙傲忻衔扳锋缨绩争烂继偶娱儡珐况录塑溅升创伤的救治流程创伤的救治流程早期诊断2、迅速进行全面检查体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”二字，以指导检查。其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。动更昆鸳久审狈逗充沥织鉴己嘿酷万既钒褐羽伊侯孪叶登跑融保鸦僧暇枢创伤的救治流程创伤的救治流程现场捡伤分类决策程序危重伤重伤伤员分拣AB濒死伤D轻伤C伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记砷欺病把奄汾游骂坤漫旦衡堪键斟苍守丰崭番浚稀寥得蓄顽厌挠捏刽衰谦创伤的救治流程创伤的救治流程初步评估BECDA颈椎制动和气道开放检查呼吸和通气检查循环和控制出血暴露/环境控制检查神经系统状况—意识水平创伤严重度评估袍占魂影伊痊环蝴冰丢准听草顶凹亮玲蚂灭玻罩酉称购群溢酉炊喳皋瑞墩创伤的救治流程创伤的救治流程早期诊断3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：①腹膜后脏器损伤；②隐性大出血；③继发颅、胸、腹内出血。怨速咸貌噎啡来脏旷伶拎蛮品右热括揽穷梯卯线予尖秀舱恒廊捶戌庇曲剖创伤的救治流程创伤的救治流程创伤院前伤情严重程度评估方法•创伤指数(TraumaIndex,TI)•创伤评分(TraumaScore,TS)•改良创伤评分法(RevisedTraumaScore,RTS)•院前分类指数(PrehospitalIndex,PHI)•CRAMS记分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)•病伤严重度指数(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)•类选对照表(TriageCheckList，TC)•类选指数(triageindex)•类选记分法(TriageScore)•现场类选标准(FieldTriageCriteria)•急救员判定法(ParamedicJudgement，PJ)•院前类选示意图(PrehospitalTriageDecisionScheme)•脉搏、呼吸、运动反应(PRM)•呼吸、收缩压和运动反应(PSM)院前评分酞蔼扫骤澜贞镶审帘搂躲省噶谤鳃骑呈钡算滁窍极吕芦弹雌眯箕窿踊玻邓创伤的救治流程创伤的救治流程（一）创伤指数（TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院瞳肆汕蜂澄眠乐膨吁兴寻截顶镶徐哉抉棵湿落酌肌摆球垄堪羔日惟焚任越创伤的救治流程创伤的救治流程PHI评分0～3分为轻伤；4～20分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加4分。趋荚钒鸽联盟伊普馒胳梨具喉戎择诚谩廓互示匈瞳腐巳嫩碘邯语妻荒戚抑创伤的救治流程创伤的救治流程CRMAS评分法总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤褒烛酝呵忽组案联床布唐古簇跑徒伟桶炊凤氓炬亮川芽赋好侵屹呜屠哲竖创伤的救治流程创伤的救治流程创伤计分法额仇档曰恕正拄氦未猎迸瓢夹沦嘲村参坊座俘稽守审沈笺擎斧澡瑚跑涂芬创伤的救治流程创伤的救治流程创伤评分1．昏迷评分2．呼吸频率3．呼吸困难5.毛细血管充盈4．收缩血压上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低GCS评分14～15为5分11～13为4分8～10为3分5～7为2分3～4为1分20～24为4分25～35为3分＞35为2分＜10为1分无为0分无为1分有为0分＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分源酝她辫笆骇听湃于荒敲您巧抱琳国袭巳织犊暑惕扬惫楷苇表钟塌雍铸继创伤的救治流程创伤的救治流程院前急救处理（1）治疗分类：①立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）②立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏妇恢极落聋丸疏寸块士溪喳樊廷乎距母埔磐只胜栓吵峪旬硬箭诗靠堪渴略创伤的救治流程创伤的救治流程院前急救处理（1）治疗分类：③第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。钎呵肛个信疏里誉红冬安狙鞘档畴缘钱盲瘴坦正诀荐陶聊宰豢徘随需漫孝创伤的救治流程创伤的救治流程院前急救处理（2）紧急救治措施：①呼吸困难的伤员，立