早期目标导向型镇静（PPT39页)

ICU镇静的未来：早期目标导向型镇静一二三目录镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择四镇静与谵妄为什么要镇静镇痛自身疾病的影响环境因素隐匿性疼痛身体不适、丧失自理能力等患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世气管插管和其它各种插管，长时间卧床等心率↑血压↑心肌耗氧量↑呼吸浅快通换气功能障碍呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态病情加重甚至MODS强烈的应激对未来命运的忧虑对家人的思念，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧等为什么要镇静镇痛•“使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......•用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛”•--《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静镇痛应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆医患更好的配合2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护推荐意见镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级）对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高推荐意见为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与镇静镇痛治疗（E级）.为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度ICU镇静策略的变化2013ICU镇静、镇痛指南说明对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。2013版IPAD指南中镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsay评分：浅镇静1～2分（清醒合作），深镇静3～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）评估指标：ICU住院时间、心理健康。CritCareMed.2009Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.Randomizedtrialoflightversusdeepsedationonmentalhealthaftercriticalillness.TreggiariMM1,RomandJA,YanezND,DeemSA,GoldbergJ,HudsonL,HeideggerCP,WeissNS.变化的依据PTSD：posttraumaticstressdisorder结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响•前瞻性、多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；•研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率•浅镇静为RASS评分-2～+1，深镇静RASS评分-3～-5；•所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。IntensiveCareMed.2013May;39(5):910-8.doi:10.1007/s00134-013-2830-2.Epub2013Jan24.Sedationdepthandlong-termmortalityinmechanicallyventilatedcriticallyilladults:aprospectivelongitudinalmulticentrecohortstudy.ShehabiY1,ChanL,KadimanS,AliasA,IsmailWN,TanMA,KhooTM,AliSB,SamanMA,ShaltutA,TanCC,YongCY,BaileyM;SedationPracticeinIntensiveCareEvaluation(SPICE)StudyGroupinvestigators.深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.001RESULTS——早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013•第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;•第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静Shehabietal,AJRCCMOct2012早期（48h）深镇静显著高于浅镇静Shehabietal,IntCareMedJan.2013启示镇静镇痛策略疼痛躁动谵妄常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静建议镇静治疗前优先镇痛推荐采用多种方法促进患者睡眠对于接受机械通气的成年ICU患者推荐推荐采用多学科的ICU团队策略目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。早期目标导向型镇静,理论基础浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物镇静同时可唤醒兼有镇痛抗焦虑作用无蓄积无呼吸抑制血流动力学稳定不引起恶心呕吐和便秘ICU理想镇静剂应有的特性如何选择镇静药物ICU常用镇静药物•咪达唑仑•丙泊酚•右美托咪定•具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。•肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。•ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kgiv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。咪达唑仑•快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。•低剂量产生镇静遗忘作用。•长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。•静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。T1/20.5-1h。丙泊酚•高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用α2受体激动剂-右美托咪定2受体激动剂与拟GABA药区别自然非动眼睡眠；唤醒系统功能存在右美托咪定作用于蓝斑核咪达唑仑、异丙酚激动2受体作用于下丘脑激动γ-氨基丁酸（GABA)受体非自然睡眠与丙泊酚及咪达唑仑相比，右美托咪定获得浅镇静的比例更高右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪定:0.2-1.4µg/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/hMIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者；PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者JakobS.M.,RuokonenE.,GroundsR.M.etal.JAMA.2012,307(11):1151-1160右美托咪定为基础药物的EGDS，可缩短机械通气时间、住院时间右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.右美托咪定为基础药物的EGDS可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量丙泊酚用量咪达唑仑用量芬太尼用量与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静，咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05μg一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；随机分两组：右美托咪定组（n=21，0-1.5μg/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）ShehabiY，etal.CritCareMed,2013,41(8):1983-1991右美托咪定为基础药物的EGDS可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数谵妄发生率无谵妄天数RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天右美托咪定优势小结获得浅镇静比例高丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼用量减少谵妄天数减少谵妄发生率降低机械通气及住院时间缩短镇痛、镇静与谵妄成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。2013IPAD指南建议——H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.Tønnesen1ActaAnaesthesiolScand2013;57:288–293镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定，能够降低谵妄风险ICU谵妄处理2019/8/3034Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮，有助于降低谵妄发生风险。AnnIntensiveCare.2012Dec27;2(1):49.doi:10.1186/2110-5820-2-49.DeliriumintheICU:anoverview.CavallazziR1,SaadM,MarikPE.第二代抗精神病药物已成为谵妄的治疗的替代，并且它们可以具有更好的安全性。右美托咪定可能被证明是一个在ICU辅助治疗谵妄的有效药品右美托咪定的临床用法用量镇痛为基础以浅镇静为目标-2RASS评分+1起始剂量0.5-1.0μg/kg/h后根据镇静评分调节剂量0.2-1.0μg/kg/h急性躁动期患者或需要深度镇静患者艾贝宁联合丙泊酚或咪达唑仑用药需右美托咪定联