腔镜甲状腺腺瘤切除术-FreseniusKabi

“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛福建医科大学附属漳州市医院【病例讨论】腔镜甲状腺腺瘤切除术1例作者:蔡丽生医院:福建医科大学附属漳州市医院科室:普外二科时间:2010-32【一般资料】：性别女年龄26岁体重45Kg身高160cm患者系年轻未婚女性，企业白领，有较高美容要求。【主诉】：发现右颈前肿物10天。【病史】：缘于入院10天前无意中发现右颈部肿物，约“拇指末节”大小，无吞咽阻塞感，无咳嗽、呼吸困难，无呛咳、声音嘶哑，无局部疼痛不适，无心悸、焦躁易怒、睡眠较差，无多食易饥、消瘦，无畏冷、发热，无夜间盗汗，就诊我院，行彩超检查提示：右侧甲状腺肿块：腺瘤并囊性变可能。门诊拟“右侧甲状腺肿块”收住入院。【体检】：P72次/分，BP98/64mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，无突眼征，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结未及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺II度肿大，右侧甲状腺中下极可触及一肿物，约2.5cm×2.0cm大小，质中，无压痛，表面光滑，边界尚清，可随吞咽动作上下移动，未闻及明显血管杂音，左侧甲状腺及峡部未触及肿块。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，肠鸣音正常，4次/分，无气过水音。【辅助检查】：入院后行血尿粪常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图、胸片等检查基本正常。彩超检查提示：右侧甲状腺肿块：腺瘤并囊性变可能。【诊断】：右侧甲状腺肿块性质待查：腺瘤可能【治疗经过】：于2009-9-29行“腔镜辅助下右侧甲状腺瘤切除术”，术中见右甲状腺中极一肿物，大小约2.5cm×2.0cm×1.5cm，包膜完整，质地中等，余腺体内无明显肿块，切除肿物送冰冻切片报告示甲状腺滤泡型腺瘤。术中冰冻病理检查提示：甲状腺滤泡型腺瘤。术后予输液止血、支持治疗。术后患者一般情况好，无发热，无声嘶、呛咳，无呼吸困难，无口周麻木、四肢抽搐等不适。颈部无肿胀，切口对合良好，无红肿、渗液。，【病理】：术后病理检查提示：右侧甲状腺滤泡性腺瘤（胶样型）。【讨论】甲状腺疾病传统的颈部切口对于作为高发人群的中青年女性来说，在美观上常难于接受。腔镜甲状腺肿瘤切除术改变了手术的途径，使手术切口可隐蔽于其它部位并微小化，使其将越来越受到患者的欢迎，但是由于颈部解剖复杂，甲状腺血供丰富，周围有重要血管、神经毗邻；因此腔镜下甲状腺手术操作难道大，由此各学者根据各自经验发明了多种入路的手术方式。我们根据本地区情况及我科腹腔镜技术熟练程度我们效仿了Tasnvi及池畔教授的免气体锁骨下途径腔镜甲状腺切除技术，并根据实际情况做了部分的改变，共完成50余例手术，取得了相对满意效果，取得了一些经验和教训。该手术方式与其它手术途径有明显的优点：①达到美容效果：颈部无留下手术疤痕，把疤痕隐藏于锁骨下方，可通过穿衣服掩饰达到美容效果。常规甲状腺手术切口：腔镜辅助下甲状腺瘤切除术手术切口：②采用颈丛阻滞麻醉及局部浸润麻醉完成：其它入路的腔镜甲状腺手术病人要求采用气静复合麻醉完成，而采用锁骨下途径，锁骨下区域仍然主要由颈丛的锁骨上神经及部分肋间神经支配，通过局部浸润麻醉及颈丛阻滞麻醉联合使用就可达到满意麻醉效果，可减少全身麻醉带来的危险性加大及减低治疗费用，使更多人能接受该手术。③创伤相对较小：此途径手术分离的平面较其它途径腔镜甲状腺手术小，也不超过传统的手术皮瓣分离范围，所以也可达到微创外科手术要求。④安全系数高：该途径丛切口至甲状腺距离较近，拉开后可直视手术野，必要时可使用手指从外面探查协助寻找病灶，并可使用特制的长弯钳辅助直接牵拉组织有助于力量的控制，减少手术中出血可能，手术较其它途径腔镜手术安全；并且如果出现出血，可直视下止血；由于距离较近，较易辨认甲状腺及其周围比邻情况，增加手术安全性。由于显露采用特制的小拉钩固定，避免使用CO2导致CO2吸收而出现的一系列并发症的出现。手术中可用塑料套或经过修剪的保护套保护切口减少手术器械出入切口而对切口造成的损坏。⑤出现并发症或中转手术时处理方便：由于切口距离创面较近，如果出现术后如切口积液、感染、出血时可经原切口处理，如果其它途径由于距离术野较远经原切口处理较为困难；如遇到甲状腺癌，中转时该切口可作为引流管口，可避免多处出现手术遗留的疤痕。该手术方式的适应症：用于肿瘤位于单侧，直径小于4cm，且术前考虑为良性肿瘤的患者，特别适合于年轻女性有较高美容要求的患者。禁忌症：肿瘤较大，直径大于4cm，估计术中显露较困难；双侧甲状腺肿物；术前高度可疑恶性者。此方法与其他途径比较优点较多，其也有一些缺点，如果是双侧肿瘤，仅由一侧入路手术较难完成，需要机械拉钩帮助及横断颈前肌群等等。随着患者对生活质量的要求日益提高，越来越多的患者选择该术式，我们也在实践中日趋成熟和提高。