病例讨论-感染

病例讨论-感染北京朝阳医院呼吸与危重症学科北京呼吸疾病研究所病历（一）44/M，入院日期：2019-7-21主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天现病史患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax38℃，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。既往史3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。体格检查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。辅助检查血气分析：pH7.447，pCO233mmHg，pO257.3mmHg；血常规：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；胸部CT（2019-7-18）胸部CT（2019-7-18）插管后胸片（2019-7-21）初步诊断？下一步处理？入院诊断重症肺炎I型呼吸衰竭感染性休克特发性血小板减少性紫癜低蛋白血症治疗机械通气头胞哌酮舒巴坦（舒普深）替考拉宁（他格适）两性霉素B脂质体（安浮特克）巴曲亭、止血定甲强龙保护胃粘膜补液、升压化验回报痰培养：铜绿假单胞菌血G试验：阳性（77.01ng/ml）血GM试验：阳性（4.7）巨细胞病毒核酸检测：阳性胸片7-257-28总结免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高病例（二）65/M，退休职员，入院日期2019-5-18；主诉：发热、意识不清2天。现病史患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax38℃，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。既往史和个人史既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。体格检查T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；辅助检查血气分析（文丘里FiO20.4）：pH7.237，pO273.3mmHg，pCO251.8mmHg；血常规：WBC10.12×10^9/L，NE%89.7%，HGB104g/L，PLT182×10^9/L；生化：Cr919.1μmol/l，BUN36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；头颅CT提示老年性脑改变；胸片5-18初步诊断重症肺炎II型呼吸衰竭肺性脑病？慢性肾功能不全尿毒症期高血压并3级极高危组讨论——治疗机械通气营养支持持续床旁血滤抗感染治疗？头孢哌酮/舒巴坦3.0gq12hivgtt莫西沙星0.4gqdivgtt治疗后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志转清，体温正常范围；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；血气分析（FiO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常规：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病原学回报PCT9.5ng/ml；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。胸片5-22讨论是否调整治疗方案？加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常规：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培养：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大医院G试验：阳性（55.3）;北大医院GM试验（血浆）:阴性；北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）胸片5-28胸部CT（2019-5-29）是否调整治疗方案？科赛斯安浮特克化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常规：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培养：MRSA+鲍曼不动；胸片6-1是否调整治疗方案？拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）化验回报血气分析（FiO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常规：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病理支气管慢性炎症行气管切开震动排痰间断气管镜吸痰提高血色素，加强营养胸片变化6-66-166-22患者血象、PCT逐渐降至正常开始脱机训练将安浮特克改为口服伊曲康唑逐渐停用抗生素好转出院总结患者自身因素（免疫力、咳痰能力）病原体抗生素谢谢！