全身体格检查评分标准(标准版)

全身体格检查考核评分标准（百分制）姓名科别成绩评委时间项目内容及顺序检查方法及顺序标准分值扣分标准得分基本要求1、仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼。2、站立病人右侧位。3、光线适宜，室温温暖，环境安静。4、充分暴漏检查部位，手法轻柔。5、以病人为中心，预防交叉感染。6、力求全面、系统、重点、正确。7、按照一定顺序进行，通常顺序；一般项目和生命体征→头颈部→前侧胸→背部→腹部→上肢→下肢→肛门直肠→外生殖器→共济运动、步态与腰椎运动共十大项。8、边查边想，边查边问，适当沟通。9、注重检查灵活性，允许形成自己检查习惯。10、器具准备（必备器具）：听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、大头针或别针、卷尺、直尺、棉签。2.5分1、应熟练掌握基本检查方法2、每项0.25分。3、必备器具少一件扣0.1分。4、医生、病人准备不充分扣0.25分。时间要求掌握进度，从容不迫30—40分完成2.5分时间超过40分钟或小于30分钟不得分。（一）一般检查及生命体征（1）准备和清点器械（2）自我介绍（说明职务、姓名、简短交谈）（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4）当受检查者在场时洗手（5）测量体温（腋温，10分钟）（6）触诊桡动脉至少30秒（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8）计数呼吸频率至少30秒（9）测右上肢血压二次视诊触诊4.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（二）头颈部（10）观察头部外形、毛发分布、异常运动等（11）触诊头颅（12）视诊双眼及眉毛（13）分别检查左右眼的近视力（14）检查下睑结膜、球结膜、巩膜（15）检查泪囊（16）翻转上睑、检查上睑，球结膜和巩膜检查面神经运动功能（皱额、闭目）（17）检查面神经运动功能（皱额、闭目）（18）检查眼球运动（检查六个方向）（19）检查瞳孔直接对光反射（20）检查瞳孔间接对光反射（21）检查聚合反射（22）检查双侧外耳及耳后区（23）触诊双侧外耳及耳后区（24）触诊秃颁关节及其运动（25）分别检查双侧听力（摩擦手指，或用手表音）（26）观察外鼻（27）触诊外鼻（28）观察鼻前庭、鼻中隔（29）分别检查左右鼻道通气状态（30）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛（31）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛（32）检查筛窦，注意压痛（33）观察口唇、牙齿、上腭、舌质及舌苔（34）借助压舌板检查颊黏膜、牙齿、牙龈、口底（35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（36）检查舌下神经（伸舌）（37）检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）（38）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）（39）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）（40）暴露颈部（41）检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；（42）检查颈椎屈曲及左右活动情况（43）检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）（44）触诊耳前淋巴结（45）触诊耳后淋巴结（46）触诊枕后淋巴结（47）触诊颁下淋巴结（48）触诊颏下淋巴结（49）触诊颈前淋巴结浅组（50）触诊颈后淋巴结（51）触诊锁骨上淋巴结（52）触诊甲状软骨（53）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）（54）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）（55）分别触诊左右颈动脉（56）触诊气管位置（57）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音视诊触诊听诊24分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（三）前侧胸部（58）暴露胸部（59）观察胸部外形、对称性、皮肤及呼吸运动等（60）触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（61）触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（62）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（63）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（64）触诊胸壁弹性、有无压痛（65）检查双侧呼吸运动（上、中、下，双侧对比）（66）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）（67）检查有无胸膜摩擦感（68）叩诊双侧肺尖（69）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）（70）听诊双侧肺尖（71）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）（72）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）（73）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察（74）触诊心尖搏动（两步法）（75）触诊心前区（76）叩诊左侧心脏相对浊音界（77）叩诊右侧心脏相对浊音界（78）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）（79）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）（80）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）（81）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）（82）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）（83）用膜胸件，酌情用钟式胸件补充视诊触诊叩诊听诊13分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（四）背部（84）请受检者坐起（85）充分暴露背部（86）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动（87）检查胸廓活动及其对称性（88）检查双侧触觉语颤（89）检查有无胸膜摩擦感（90）请受检者双上肢交叉（91）叩诊双侧后胸部（92）叩诊双侧肺下界（93）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）（94）听诊双侧后胸部（95）听诊有无胸膜摩擦感（96）检查双侧语音共振（97）触诊脊柱有无畸形、压痛（98）直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛（99）检查双侧肋脊点及肋腰点有无压痛（100）检查双侧肋脊角有无叩击痛视诊触诊叩诊听诊8.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（五）腹部（101）正确暴露腹部（102）请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸（103）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等（104）听诊肠鸣音至少1分钟（105）听诊腹部有无血管杂音（106）叩诊全腹（107）叩诊肝上界（108）叩诊肝下界（109）检查肝脏有无叩击痛（110）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）（111）浅触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针触诊至脐部结束）（112）深触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针触诊至脐部结束）（113）训练患者作加深的腹式呼吸2-3次（114）在右锁骨中线上单手触诊肝脏（115）在右锁骨中线上双手触诊肝脏（116）在前正中线上双手触诊肝脏（117）检查肝颈静脉回流征（118）检查胆囊有否触痛（119）双手触诊脾脏（120）如未能触及脾脏，嘱受检查者右侧卧位，再触诊脾脏（121）双手触诊双侧肾脏（122）检查腹部触觉（或痛觉）（123）检查腹壁反射视诊听诊叩诊触诊11.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（六）上肢（124）正确暴露上肢（125）观察上肢皮肤、关节等（126）观察双手及指甲（127）触诊指间关节及掌指关节（128）检查指关节运动（129）检查上肢远端肌力（130）触诊腕关节（131）检查腕关节运动（132）检查双侧鹰嘴和肱骨髁壮突（133）触诊滑车上淋巴结（134）检查肘关节运动（135）检查屈肘、伸肘的肌力（136）暴露肩部（137）视诊肩部外形（138）触诊肩关节及其周围（139）检查肩关节运动（140）检查上肢触觉（或痛觉）（141）检查肱二头肌反射（142）检查肱三头肌反射（143）检查桡骨骨膜反射（144）检查Hoffmann视诊触诊10.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（七）下肢（145）正确暴露下肢（146）观察双下肢外形、皮肤等（147）触诊腹股沟区有无肿块、疝等（148）触诊腹股沟淋巴横组（149）触诊腹股沟淋巴纵组（150）触诊股动脉搏动（151）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动（152）检查双下肢近端肌力（屈髋）（153）触诊膝关节及浮髌试验（154）检查膝关节屈曲运动（155）检查髌阵挛（156）触诊踝关节及跟腱（157）检查有无凹陷性水肿（158）触诊双足背动脉（159）检查踝关节背屈、跖屈活动（160）检查双足背屈、跖屈活动（161）检查踝关节内翻、外翻活动（162）检查屈趾、伸趾运动（163）检查下肢触觉（或痛觉）（164）检查膝腱反射（165）检查跟腱反射（166）检查踝阵挛（167）检查Babinski征（168）检查Oppenhenim征（169）检查Kemig征（170）检查Brudzinski征（171）检查Lasegue征、视诊触诊13.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（八）肛门直肠（172）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲（173）观察肛门、肛周、会阴区（174）戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检（175）观察指套有否分泌物视诊触诊2分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（九）外生殖器（176）解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私（177）确认膀胱已排空，受检者取仰卧位男性：（178）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮（179）视诊尿道外口（180）视诊阴囊，必要时作提睾反射（181）触诊双侧睾丸、附睾、精索女性：（178）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂（179）视诊尿道口及阴道口（180）触诊阴阜、大小阴唇（181）触诊尿道腺、巴氏腺视诊触诊3分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。（十）共济运动、步态与腰椎运动（182）请受检者站立（183）指鼻试验（睁眼、闭眼）（184）检查双手快速轮替运动（185）检查Romberg征（闭目难立征）（186）观察步态（187）检查屈腰运动（188）检查伸腰运动（189）检查腰椎侧弯运动（190）检查腰椎旋转运动视诊触诊4.5分1、每遗漏一项扣0.5分。2、每项顺序安排不当扣0.25分。3、每项手法及部位不正确扣0.25分。