手足口病流行病学与防控对策

手足口病流行病学与防控对策阆中市疾病预防控制中心2014年4月10日手足口病的概念手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等.2008年安微等省市的手足口病疫情暴发，并引起了全社会的极大关注，卫生部才将手足口病纳入我国法定报告的丙类传染病。病原学引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)柯萨奇病毒A组（CoxA）16、4、5、7、9、10型柯萨奇病毒B组（CoxB）2、5型埃可病毒（ECHO）肠道病毒71型（EV71）其中以EV71及CVA16型较为常见。今年经抽血采样检查，我市约80%病例为EV71感染病原学特点病毒耐受性肠道病毒适合在湿、热环境下生存与传播对乙醚、乙醇、来苏等消毒剂，弱酸有抵抗力75%酒精和5%来苏不能灭活人胃酸、胆汁不易将其杀灭在污水或含有有机物的水中可长期存活4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活病毒敏感性紫外线干燥各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒能灭活50℃可被迅速灭活传染源人是肠道病毒的唯一宿主(家畜、宠物等不感染，也不传播此病)患者和隐形感染者均为本病传染源隐形感染者与显性感染者之比约为100∶1成年人以隐形感染为主，儿童以显性感染为主患者急性期咽部、疱疹液排毒,患者咽部排出病毒持续1~2周病后数周，仍可在粪便中排毒,粪便排出病毒持续约3~5周发病前数天（2-3天），感染者咽部与粪便就可检出病毒，具有传染性，发病后一周内传染性最强，其传染性可持续至症状和体征消失后数周。患者容易识别，隐形感染者难于鉴定和识别。传播途径直接接触传播(主要传播途径)接触患者或隐性感染者唾液、疱疹液、粪便等间接接触传播接触污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等空气飞沫传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播消化道传播饮用被病毒污染的水、食用被污染的食物经消化道传播院内感染门诊交叉感染病孩---医护人员手（手套）---其他小孩口腔等医疗器械消毒不合格易感人群人群普遍易感，感染后可获得持久免疫力。不同型别的病原感染后抗体缺乏交叉保护力，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。患者主要为5岁以下儿童，以≤3岁年龄组发病率为最高。每隔2~3年在人群中可流行或高发一次。流行特点一般临床症状比较轻，可自愈伴有严重并发症病例的比例较低无特殊有效的治疗方法无疫苗等特异性的预防控制措施传播途径复杂，难于控制个别流行株可导致较高的病死率小年龄组高发，易引起社会关注临床表现潜伏期多为2-10天，平均3-5天。多数病人突然起病约半数病人发病前1～2天或发病的同时有发热,多在38℃左右普通病例临床表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。重症病例临床表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症.吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩重症神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。重症呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。重症循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。皮疹特点四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征不痛、不痒、不结痂、不留疤,一周内消退手足口病的图例重症EV71感染的预测或危险因素低年龄组是重症的危险因素神经系统受累的预测因素：出现其中两项持续发热≥3天、最高体温≥38.5°C、具有嗜睡史EV71相关死亡的危险因素：高血糖、白细胞增多在病情较为严重期出现，临床指导意义不大实验室检查（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高（二）血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度≥1∶256，或急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有4倍或4倍以上的升高需要注意的是：目前，尚无病原体的快速检测方法多数感染患儿仅为轻症病例EV71感染轻症病例，症状与CV-A16感染没有区别CV-A16感染的重症病例，病情进展特点与EV71相似因此，从临床管理角度，识别神经系统并发症的高危患儿比鉴别病原体更为重要卫生部发布的临床管理指南手足口病诊疗指南（2008年版）：卫办医政发〔2008〕197号手足口病诊疗指南（2010年版）：卫发明电〔2010〕38号肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范（2012版）诊断依据1、流行病学2、临床表现3、实验室检查4、确诊时须有病原学的检查依据诊断标准(一)临床诊断病例1、在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2、发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。3、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。4、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1、肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2、分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3、急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(三)临床分类1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2、重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。（三）留观病例定义具备以下之一者需留观血常规WBC计数增高或明显降低；手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天之内出现其他系统症状我国手足口病流行特征3月-4月出现快速增加，4-6月达高峰，随后病例迅速下降，9月上旬开始出现第二个小高峰。在春季和夏季，手足口病例从南部和中部地区向北部和西部地区扩散，南方在冬季手足口病仍活跃。1-3岁的孩子是手足口病易感人群，婴儿重症和死亡的发生率最高，从症状出现到确诊断间隔时间最长（2.3天），诊断延误1天，重症出现的可能性增加40%，死亡出现的可能性增加54%；男孩比女孩更容易得病(OR=1.56，95%CI：1.56–1.57).EV71更易引起重症和死亡病例出现；春季区域内传播力在1.4-1.6间波动，其他季节在1.2以下。我市手足口病疫情特点4-7月为发病主高峰，9、10月为次高峰。疫情主要集中在我市的各幼儿园。男性的发病率高于女性。1-3岁组儿童发病率最高。疫情报告个案报告24小时内报告。卡片报告+网络报告填卡注意事项：如果病人是学生或幼托机构儿童，单位填写学校的名字及具体的班级；如为散居儿童，请填写好具体地址和联系电话。如为重症病例，请在“重症患者”处选“是”；如为实验室诊断，请在“实验室结果”处填写病原学信息。聚集性疫情报告：应以最快的形式向市疾控中心和市卫生局报告。暴发性疫情报告：发现单位：电话报告给市疾控中心市疾控中心：立即上报给卫生局。同时，立即通过“突发公共卫生事件管理信息系统”进行报告。聚集性疫情是指一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例以上，但不足10例手足口病病例；或同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例；或同一个自然村/居委会发生3例及以上，但不足5例手足口病病例；或同一家庭发生2例及以上手足口病病例。暴发疫情是指一周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例；或同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例。防控策略加强疫情报告和病原学监测，随时掌握流行动态及时发现暴发疫情苗头，尽可能减少暴发起数，降低暴发疫情规模早期发现和认别重症病例，加强救治，减少死亡，降低病死率医疗机构处置流程1、门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。2、临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。3、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。4、3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。5、重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。6、配合疾控中心开展流调及采样工作。个人预防措施1.避免接触患病儿童。饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染，居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理托幼机构的预防控制措施1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风，每天通风2－3次，每次半小时以上2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒3.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒4.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；诊断为手足口病的患儿病情痊愈2周后才能返回学校或托幼机构托幼机构的预防控制措施5.定期开卫生防病健康教育课，教育指导儿童养成良好的个人卫生习惯6、根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施7.班级停课标准：出现重症或死亡病例；1周内同一班级出现2例及以上病例；病例所在班级停课10天。8、学校停课标准：1周内累计出现10例及以上病例；3个班级分别出现2例及以上病例；托幼机构停课10天。散居儿童的预防控制措施1、饭前便后，外出回家后洗手；2、婴幼儿的尿布及时清洗、暴晒或消毒；3、婴幼儿食用的奶瓶和奶嘴及儿童使用的餐具应充分清洗、消毒；4、