新生儿休克的诊治进展-方成志

新生儿休克武汉大学人民医院新生儿科方成志定义任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明显时病情常难以逆转，易延误诊治早期诊断、及时治疗病因多数非单一病因，常为多种因素同时存在1、低血容量性休克急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等腹泻脱水液体丢失肠梗阻CAH病因2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！心肌损害心肌收缩力Cap通透性有效血容量4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、张力性气胸、PPHN、早产儿PDA5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等休克的病理生理低血容量休克代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢分布异常性休克：开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲脉，动静脉氧分压差减少心源性休克：代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和酸中毒是心源性休克的主要症状诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断——确定是否存在休克休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、CRT延长诊断——确定是否存在休克休克主要表现皮肤苍白、青灰、花纹肢端发凉，以肘膝为界CRT延长：前臂内侧3s，足跟部4s股动脉搏动减弱，甚至摸不到血压下降：收缩压：足月儿60mmHg，早产儿40mmHg（MAP足月儿＜45mmHg，早产儿＜孕周龄+5）心音低钝，HR160bpm或100bpm反应低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌张力降低呼吸增快：安静时60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音皮肤、肢体硬肿尿量减少：2mL/kg/h，持续8h，提示GFR、肾小管上皮受损，可致急性肾衰、电解质紊乱诊断——确定是否存在休克注意新生儿交感神经兴奋性较强，休克早期BP可正常，BP下降已属中晚期表现所以不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况1985年，我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标轻度休克：3分中度休克：4~7分重度休克：8~10分5项指标异常率分别为：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP异常是病情严重的标志评分收缩压(kPa)股动脉搏动四肢温度皮肤颜色皮肤循环08.0有力腕踝以下凉正常3s16.1~8.0弱肘膝以下凉苍白3~4s26.1摸不到肘膝以上凉发花青紫4s结果诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断——实验室检查血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是休克微循环障碍的重要证据：LAC↑↑(＞2mmol/L)PaCO2↑：与PaO2同时存在，肺损伤(ARDS)？胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌损害？CVP连续监测：正常4-7mmHg降低：低血容量性休克或液体不足升高：心源性、感染性休克其它：肝肾功能、电解质，等诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断——病因诊断、休克类型病史、临床表现、CVP测定低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，CVP感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌损害，CVP↑心源性：有心脏原发病史，ECG和ECHO异常，CVP↑诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断——评价脏器功能损害呼衰：发生率50-60%，重者肺出血心衰：发生率48%肾衰：UOP1mL/h，甚至无尿脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹DIC：出血倾向肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常治疗关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量，使细胞功能恢复病因治疗扩容纠酸血管活性药物脏器功能不全的治疗其它治疗快速评估休克的原因病史：窒息？失血（产前或产后）药物产伤体检X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD中心静脉压：4mmHg,低血容量；6mmHg,CHD不能确定病因的：经验性治疗：扩容：20ml/kg,NS有效，继续扩容无效：血管活性药物必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒第一个小时的治疗目标(I)治疗目标:毛细血管充盈时间;肢体温暖;尿量1mL/kg/h;神经状态正常&血压正常监测:SaO2;ECG;动脉置管;连续温度监测(中心温度和外周温度);留置输尿管;监测血糖和血钙第一个小时的治疗目标(II)气道和呼吸:插管指征;呼吸性酸中毒(pCO260mmHg,pH7.25);低氧血症(pO2/FiO2200)循环:两条外周静脉通路,必要时切开.如果给予血管收缩药物建立中心静脉置管液体:重复给予扩容，20mL/kg.有时需要200mL/kg，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小血管活性药物:可以选多巴胺（仅在新生儿仍然使用，成人指南已经不推荐）.如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素(&效应)和暖休克应用去甲肾上腺素(-效应)第一个小时的治疗目标(III)氢化考的松:*应该怀疑肾上腺功能不全(爆发性紫殿;儿茶酚胺抵抗;中枢神经异常).（早产儿慎用）*肾上腺功能不全=总皮质醇18mg/dL.剂量1-2mg/kg纠酸根据血气BE值进行纠酸SB的量（ML数）=BE值×（kg）体重×0.6首剂给予半量无血气分析情况下5%SB2ml/kg是比较安全的维持pH值在7.25以上即可注意高钠血症和高渗透压低血容量休克治疗扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注可由尿量，中枢神经功能判断。最好测定中心静脉压：4-6mmHg失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液随后根据血球压积决定成分输血低血容量休克Hct40%,红细胞悬液，5-10ml/kg,1h.公式：容量＝体重（kg）X80X（达到的Hct－实测Hct）/输注血液的HctHct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可败血症性休克细菌培养：血培养，CSF培养，其它分泌物培养尿培养：生后24小时以后做经验性抗生素治疗扩容和血管活性药物的应用激素应用指征：难于纠正的低血压，纳络酮：0.1mg/kg,可以5min重复一次IV心源性休克病因治疗气漏，心律失常，代谢性原因窒息等。提高心输出量：血管活性药物的应用多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素其它原因导致的休克神经源性休克：扩容，血管活性药物药物导致的休克：去除药物，扩容内分泌功能紊乱肾上腺出血：扩容，输血，皮质激素先天性肾上腺增生：皮质激素其它治疗维持足够的通气和换气功能凝血功能异常的处理肾功能衰竭的处理电解质紊乱的处理维持血糖水平营养液体复苏首选等渗晶体液(常用0.9％氯化钠)20ml/kg，30～60min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml/kg，并适当减慢输注速度，3h内液体总量可达60ml/kg如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白，或者新鲜冰冻血浆20ml/kg液体复苏中的问题是否足量CVP,中心静脉压的测定，最精确，但是可能很难做到肝脏的边界，复苏前划定肝脏大小，液体复苏后再次触摸肝脏大小，＜3CM即可肺部出现湿罗音（过量，速尿）毛细血管渗漏综合征？液体复苏中的问题继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日继续输液可用1/2—2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml/kg·h维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/kg·h，24h后根据情况进行调整在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，随时调整血管活性药物经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿多巴胺对心血管作用与剂量相关，剂量5-9mg/kg.min增加心肌收缩力,用于心输出量降低者大剂量10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20mg／(kg·min)Serietal,EurJPediatr;1984HeartRateDose-ResponseCurveinHypotensivePretermNeonates110120130140150160HeartRate(1/min)ControlDA(2)DA(4)DA(8)***=P0.05vsControlHeartRateBloodPressureDose-ResponseCurvesinHypotensivePretermNeonates010203040506070BloodPressure(mmHg)***********=P0.05vsControlControlDA(2)DA(4)DA(8)SystolicBPDiastolicBP新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化HeartRateDose-responseCurveinHypotensivePretermNeonatesSystolicandDiastolicBloodPressureDose-responseCurvesinHypotensivePretermNeonates0248(µg/kg/min)0248(µg/kg/min)血管活性药物多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20斗g／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素肾上腺素：小剂量0.05-0.3µg/kg·min正性肌力作用。较大输注剂量0.3-2.0µg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.0µg/kg·min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素米力农：属磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于冷休克。可先予以负荷量25—50µg/kg(静脉注射，10min)，然后维持量O.25～1µg／kg·min静脉输注出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20ml／kg．达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症液体复苏无效：正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时)冷休克：输注多巴