药物热

LOREMIPSUMDOLOR一例社区获得性肺炎患者出现药物热的用药讨论主要内容病历资料药物治疗经过分析与讨论小结病历资料彭某,女,53岁,汉族,身高155cm,体重54kg病案号：454864住院时间：2016.8.5-2016.8.22基本情况主诉反复咳嗽、咳痰20天。现病史7.15左右7.237.257.268.5上呼吸道感染后，出现咳嗽咳痰，无发热，咳嗽次数不多，咳少量黄色浓痰，自行服用“感冒药”后，咳嗽咳痰症状较前稍有改善接触冷水，再次出现咳嗽咳痰，无发热，自诉咳嗽次数、咳痰量较前增多，痰液尚咳出，自行口服药物(具体不详)的模板工程量计算出现喘息，伴有胸闷，无胸痛、无胸部压榨感，不能平卧，坐起症状可缓解。当地医院住院，诊断为“1.支气管狭窄并化脓性炎症2.左下肺病变查因：肺炎？其他？3.冠心病4.陈旧性肺结核”，予以改善通气、解痉平喘、止咳化痰、抗感染等对症支持治疗门诊以“1.支气管狭窄并化脓性炎症2.左下肺病变查因”收住我科。患者起病以来，精神体力差，食欲睡眠欠佳，大小便无异常，体重较前减轻5kg。2003年被诊断为肺结核病，规律服抗结核药物半年后，至今未出现结核相关症状。“冠心病”史7天，未治疗，否认“高血压”、“肝炎”等传染病史，无手术、外伤、输血史，无食物过敏史，对参麦注射液过敏。已婚，配偶健康状况良好，育有1子、健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，高中文化，从事无工作，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物、毒品接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。既往病史家族及个人史查体体温:36.6℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:118/78mmHg神志清楚，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，睑结膜无水肿，唇粘膜红润，口腔粘膜无溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率89次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，左下腹有压痛，无反跳痛，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。生理反射灵敏，克氏、布氏、巴氏征阴性。辅助检查血常规示：WBC:10.2x10*9/L7.27心电图示：ST-T波改变。8.1支气管镜检查示：左下叶疤痕狭窄并化脓性炎症。7.29张家界市人民医院：1.支气管狭窄并化脓性炎症2.社区获得性肺炎3.冠心病？4.陈旧性肺结核1.社区获得性肺炎2.支气管狭窄3.干燥综合症4.药物热出院诊断入院诊断初始治疗方案用药目的药品用法用量抗感染哌拉西林他唑巴坦4g+100mlNS，q12h，ivgtt祛痰氨溴索氯化钠注射液30mg，bid，ivgtt舒张支气管特布他林注射液750ug+5mlNS,雾化吸入护心磷酸肌酸钠粉针1g+5%GS250ml，ivgtt初始治疗方案分析人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入院治疗、但不必收住ICU,有基础疾病或老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物;（2）三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类。抗感染治疗患者外院抗感染治疗效果不明显，初始治疗选择广谱抗感染药物哌拉西林他唑巴坦，符合指南推荐。——2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南初始治疗方案分析祛痰治疗患者支气管狭窄并化脓，祛痰治疗有助于减轻气道狭窄，避免反复感染，氨溴索可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出。氨溴索与抗生素合用，可增加抗生素在肺组织中的浓度，提高抗生素在肺内的细菌清除率和肺部感染的控制率。特布他林舒张支气管同时减少黏液分泌。2015年版慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识初始治疗方案药学监护：哌拉西林他唑巴坦1.皮试阳性者禁用，用药过程可能出现皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头痛、头晕等症状，偶见药物热、过敏性休克。2.监测血常规、凝血功能、肝肾功能。氨溴索氯化钠可能出现轻微胃肠道反应，过敏反应极少出现，主要为皮疹特布他林磷酸肌酸钠快速静脉滴注磷酸肌酸钠可能引起血压下降，注意缓慢静脉滴注。少数患者有轻微的不良反应，主要表现为口干、胸闷、心悸和手抖等，雾化液意外弄进眼睛，告诉患者要用水冲洗。药物治疗过程8.5哌拉西林他唑巴坦抗感染，完善相关检查，8.5-8.13患者体温正常8.14发热，最高T:39.3℃，8.15最高T:39.4℃，双侧颈后三角区可扪及一个肿大淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动8.16最高T:39.8℃8.16患者反复高热，血沉、CRP、PCT轻度升高，考虑腮腺炎可能加用替考拉宁抗感染。8.18患者仍有高热，每于静脉注射药物后出现高热，考虑药物热可能，停用所有药物8.19-8.22患者体温正常，生命体征平稳，患者及家属要求转湘雅医院进一步治疗干燥综合征，8.22办理出院8.6药物治疗-D2患者咳嗽咳痰较前稍有缓解。体温:36.5℃脉搏:68次/分呼吸:21次/分血压:106/68mmHg。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，血氧饱和度96%。超敏C反应蛋白5mg/L↑CRP左下肺少许慢性炎症可能胸片乳酸脱氢酶338U/L↑、a羟丁酸脱氢酶235U/L↑、肌酸激酶同工酶26U/L↑心肌酶正常心电图血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、肌钙蛋白、PCT等指标大致正常，治疗暂不变。8.8药物治疗-D4患者咳嗽咳痰较前缓解，四肢大关节有轻微疼痛。体温:36.3℃脉搏:66次/分呼吸:21次/分血压:120/76mmHg，血氧饱和度96%。支气管镜检查：左主-左下叶支气管瘢痕狭窄：TB所致？治疗：完善支气管镜灌洗液的病理检查，查看灌洗液有无结核杆菌及肿瘤细胞与化脓性细菌。患者自觉咳痰症状有缓解，拒绝继续雾化治疗，予以停雾化吸入，余治疗不变。8.10药物治疗-D6患者咳嗽咳痰较前好转，四肢大关节有轻微疼痛。追问病史患者有眼干、口干症状，病程约3个月。体温:36.6℃脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:125/79mmHg，血氧饱和度96%。结缔组织全套示：抗核抗体(1:80)阳性(颗粒型)、抗核抗体(1:160)陽性(+)、抗核抗体(1:320)陽性(+)、抗SS-A抗体陽性(+++)、抗SS-B抗体陽性(+++)、核糖体P蛋白陽性(+)、抗RO-52抗体陽性(+++)胸部CT示：支气管疾患、双肺炎症；左下叶少许支气管扩张可能；左肺陈旧性病灶。治疗：考虑患者干燥综合症的可能性大，请眼科及口腔科会诊，进一步完善相关检查。余治疗暂不变。8.11药物治疗-D7患者咳嗽咳痰、四肢大关节疼痛感均较前缓解。查体：四测正常。检查结果：TSPOT结论阳性(+)口腔科会诊初步诊断：干燥综合征？处理意见：1.建议请肾内科会诊；2.必要时口腔科协助完善唇腺活检。眼科会诊：Schirmer试验(+)，初步诊断：双眼干眼症治疗：加用透明质酸钠滴眼剂滴眼。康复新溶液漱口。患者T.SPOT阳性(+)，考虑可能与既往结核病史有关，不能排除支气管狭窄是否与结核有关，目前暂观察。请口腔科完善唇腺活检，以明确是否有干燥综合征。8.14(D10)患者咳嗽咳痰较前好转。早晨查体：四测正常。涂片中见多量中性粒细胞，少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞,见少量DNA倍体异常细胞。支气管灌洗液病理送检唇腺小叶4个，其中2个小叶滤泡有萎缩，伴较多淋巴细胞浸润，倾向有干燥综合症可能。唇腺活检病理患者干燥综合症诊断明确，请肾内科会诊。予以停用磷酸肌酸钠，余治疗暂不变。治疗8.14患者体温变化8.14日15时予以柴胡注射液4ml退热，17时予以复方双氯芬酸注射液12.5mg肌注8.15(D11)口服布洛芬后体温降至正常，双侧颈后三角区可扪及一个肿大的淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动今日完善颈部淋巴结彩超及腮腺彩超8.16(D12)口服布洛芬后患者体温能降至正常。腮腺彩超示：左侧腮腺低回声结节，考虑：淋巴结？颈部淋巴结彩超示：双侧颈部多发淋巴结肿大。血常规示：WBC:3.29*10^9/L↓、淋巴细胞百分比17.5%↓，余项大致正常。CRP示：hs-crp5mg/L↑、CRP：51.5mg/L；ESR：62mm/hr↑；PCT：2.7ng/ml。考虑可能由于干燥综合症引起腮腺炎及淋巴结肿大，结合感染指标上升情况，予以加用替考拉宁200mg，qd抗感染治疗。8.17(D13)口服布洛芬体温能降至正常，临时予以葡萄糖氯化钠500ml补液。右侧颌下可触及肿大淋巴结，皮温较左侧高，送血培养。目前肿大淋巴结考虑干燥综合征引起可能性大，暂时继观，必要时加用激素。8.18（D14）予以双氯芬酸钠12.5mgim患者拒绝执行，温水擦浴，嘱多饮水，予以葡萄糖250ml补液患者每于静滴药物后开始出现发热，发热情况可能为药物热，暂时停用所有的药物，密切监测体温8.20(D16)患者咳嗽咳痰基本好转，颈部、颌部疼痛较前好转，无发热。查体：四测正常。双侧颈后三角区可扪及一个肿大的淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动。右侧颌下可触及肿大淋巴结，皮温与左侧一致，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音。2016-08-19血常规示：白细胞1.67*10^9/L↓、血红蛋白103g/L↓、中性粒细胞百分比28.1%↓、淋巴细胞百分比53.3%↑、单核细胞百分比17.4%↑、嗜酸细胞百分比0%↓、嗜碱细胞百分比1.2%↑。患者停用药物后，未再发热，考虑药物热的可能性大，暂时继观。患者白细胞下降明显，考虑可能由于干燥综合症累及血液系统导致的白细胞下降，择期复查血常规，必要时予以加用激素对症治疗。8.21（D17）患者未诉特殊不适。查体：体温:36.7℃脉搏:78次/分呼吸:21次/分血压:126/72mmHg，血氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性啰音。复查血常规示：白细胞3.51*10^9/L、血红蛋白108g/L↓、嗜酸细胞百分比0.3%↓。白细胞较前稍有好转，患者目前无发热，生命体征较平稳，反复告知患者及家属病情变化及进展后，患者及家属要求转湘雅医院进一步治疗干燥综合征，予以办理明日出院。8.22(D18)出院时情况：体温:36.7℃脉搏:78次/分呼吸:21次/分血压:126/72mmHg，血氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。出院医嘱：1.注意休息，避免受凉感冒；2.建议转湘雅医院进一步治疗3.风湿科、呼吸内科门诊随诊，必要时住院治疗主要治疗药物用药目的8.58.68.78.88.9~8.148.158.168.17抗感染替考拉宁0.2g+5%GS250ml，qd，ivgtt化痰氨溴索氯化钠30mg，bid，ivgtt扩张支气管特布他林750ug,+NS5ml,q8h,雾化吸入护心磷酸肌酸钠1g+5%GS250ml，qd，ivgtt哌拉西林他唑巴坦4g+NS100ml，q12h，ivgtt分析与讨论讨论一：患者的发热判断为药物热的依据？患者8.5日入院到8.14日早晨体温正常，咳嗽咳痰症状较前好转，8.14日下午开始发热，感染指标轻度升高，加用替考拉宁加强抗感染治疗，患者仍然高热，考虑可能为药物热所致。什么是药物热？药物热定义药物热是指因使用药物而直接或间接引起的发热，是一种常见的药物不良反应，发生率占住院患者发热原因的2.5%-10%。申永玉,申永淳.药物热的临床表现和诊断[J].实用全科医学,2004,2(4):340-363.药物热的发病机制尚不清楚，文献报道的主要有以下几种：1.药物中含致热源在药物的生产和使用过程中污染了微生物、内毒素或其它杂质等外源性致热源所致。最常见的是输液反应。2.药物自身的药理作用所致药物治疗时短时间内大量病原体被杀死，释放出异性蛋白及毒素，引起发热。如