Picco在感染性休克治疗中的应用

2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南邵逸夫医院ICU腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队郭丰脓毒症救治2014-7月的腹腔感染病例重症胰腺炎病例肺部感染病例6-20对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解脓毒症定义•脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。•严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。•与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。•美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000•是ICU的首要致死原因Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:•BT38Cor36C•PR90/min•RR20/min•WBC10000or4000/orBand10Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfectionDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•Septicshock•Definedassepsiswith1signoforganfailure–Cardiovascular–Renal–Respiratory–Hepatic–Hematologic–CNS–MetabolicacidosisDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionshockSSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。•2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。SurvivingSepsisCampaign•2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。•2008年更新•根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。•2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。•欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订国内指南•中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)新GRADE分级系统推荐等级•1（强力推荐：做或不做）•2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据•A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）•B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）•C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）•D（病例总结或专家意见，低质量研究）。肠梗阻高胆红素血症毛细血管再充盈量减少或斑点脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温36）2.HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.呼吸急促4.意识变化5.明显水肿或液体过负荷(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h）3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT10W）7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈时间延长或出现瘀斑严重脓毒症的定义•脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200）6.肌酐176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT10W9.凝血功能障碍（INR1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。内容早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分小儿严重脓毒症治疗第一部分严重脓毒症的治疗A.初始复苏•1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小时d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。•2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshockEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP65mmHg或90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%，如果ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT•Frank-Starling定律EGDT•Early—•Goal—•Directed—•Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovementC.Diagnosis筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（48小时）2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）D.AntimicrobialTherapy1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12