血液透析患者的饮食与营养指导

血液透析患者的饮食与营养指导目前•日本需要透析的患者有30多万，•美国有65万，•根据患者及人口总数比例计算，中国理论上需要透析的患者有300余万，其中，急需进行血液净化治疗的患者超过100万，而实际上接受血液净化治疗的患者仅有10万-15万人，而且需要进行血液净化的人数每年仍以10%的速度增长。★良好的饮食护理对于延长血液透析病人的生存时间，提高生活质量、减少血液透析并发症均有重要的意义。★进入维持性血液透析其生活方式需要转变，如饮食的调整、水、盐的控制和运动等，仅靠医护人员来管理透析患者的饮食起居在实际治疗中缺乏可操作性营养评估及饮食管理的意义★通过透析患者的自我管理达到治疗效果和提高生活质量。提高患者自我管理能力，改善营养状况，减少并发症，从而提高患者的生存质量。★改变透析患者的饮食和生活习惯是一项极为重要的工作，所以必须让患者建立自我管理意识血液透析容易发生营养不良的原因营养不良是维持性血液治疗患者常见并发症，且与患者死亡率及患病率显著相关，是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一。蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多能量平衡吃得太少营养不良份量适中身体健康吃得過多肥胖、慢性病血液透析容易发生营养不良的原因•科学饮食=延长生命•胡吃滥喝=玩命营养不良对血液透析患者有什么影响•近年来研究表明，血液透析营养不良可能威胁病人的生存•营养不良与血液透析病人的死亡率密切相关，也就是说，有营养不良比没有营养不良的病人死亡率高，营养不良越严重，死亡率越高•营养不良病人的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，这些也可以增加病人的死亡率•低蛋白、低氨基酸水平可引起与动脉粥样硬化相关的脂蛋白代谢障碍•营养不良和炎症的相互作用可导致血管内皮细胞功能发生紊乱及损伤，促发动脉粥样硬化的形成，使血液透析病人的心血管事件发生率增高，促使病人的死亡率明显增高如何改善血液透析患者的营养不良什么是营养？人们从食物中摄取，经过人体的消化、吸收及新陈代谢，以维持机体的生长发育和各种生理功能的生物学过程。七大人体所需营养素◆水◆碳水化合物◆脂类◆蛋白质◆矿物质◆膳食纤维◆维生素营养素：机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食中获取必需的营养物质。人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。•蛋白质就是构成人体组织器官的支架和主要物质蛋白质是生命活动中最基本的和最重要的物质蛋白质是生命的物质基础，没有蛋白质就没有生命它是与生命以及各种形式的生命活动紧密联系在一起的物质机体中的每一个细胞和所有重要组成部分都有蛋白质参与;调节生理功能氨基酸是组成蛋白质的基本单位人体的蛋白质是由20余种氨基酸构成的，在体内能参与蛋白质的合成供给能量蛋白质与氨基酸人体必需氨基酸：在体内不能自行合成，或合成速率不能满足机体需要，必须由食物供给。组氨酸，异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，缬氨酸。（9种）非必需氨基酸：在体内能自行合成。（11种）半需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在体内分别由蛋氨酸和苯丙氨酸合成，这两种氨基酸如果在膳食中含量丰富，则有节省蛋氨酸和苯丙氨酸两种必须氨基酸的作用。蛋白质的分类完全蛋白质这是一类优质蛋白质。它们所含的必需氨基酸种类齐全，数量充足，彼此比例适当。这一类蛋白质不但可以维持人体健康，还可以促进生长发育半完全蛋白质这类蛋白质所含氨基酸虽然种类齐全，但其中某些氨基酸的数量不能满足人体的需要不完全蛋白质这类蛋白质不能提供人体所需的全部必需氨基酸，单纯靠它们既不能促进生长发育，也不能维持生命根据食物蛋白质所含氨基酸的种类和数量将食物蛋白质分三类●百位营养学家关于“国人十大营养问题”的调查结果显示，前五位的问题分别是：肥胖、心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症、热量过剩。●目前与膳食相关的疾病主要有：心脑血管疾病（包括高血压、中风、冠心病）、肥胖病、糖尿病、痛风、肝胆疾病、肿瘤、龋齿、佝偻病、骨质软化病、骨质疏松症、缺铁性贫血、缺碘性甲状腺肿以及其他营养素缺乏症等。中国居民营养现状在饮食中提倡食物多样化，将多种食物混合使用，粗细粮搭配，荤素兼顾，使必需氨基酸相互补充，使其模式更接近人体的需要，以提高蛋白质的营养价值，这种现象称为蛋白质的互补作用。将大豆与谷类食物混合使用时，两者有较好的互补作用，是改善蛋白质营养价值的较好方法，互补作用应同时摄入，或不能超过5个小时。合理加工、合理烹饪提高蛋白质的消化吸收率。同一种食物，加工与烹饪方法不同，消化吸收率会有很大的差别。如：黄豆整粒炒，蛋白质消化收为率吸54%；发芽后炒，蛋白质消化吸收率为65%；加工成豆浆后消化吸收率为85%；豆浆中加入电解质（卤水等）制成豆腐，蛋白质的消化吸收率可以高达90%以上。透析患者饮食的大原则“三高一低，补调结合”•“三高”是优质高蛋白、高热量、高必需氨基酸•“一低”是低磷•“补”适量的水溶性维生素，•注意“调节”水分和电解质的摄入量饮食原则•尽可能少吃豆类食物和豆制品•吃点鸡蛋、牛奶、鱼肉•吃些白菜、萝卜、梨、桃及西瓜•在“三高一低，补调结合”前提下，你的饮食还应该根据透析次数、肾功能等等适当做些调整。•避免吃高磷的食物中国居民膳食能量推荐摄入量（RNIs，2000）kcal（kJ）18～男（63kg）女（56kg）轻体力活动2400（10.03）2100（8.80）中体力活动2700（11.29）2300（9.62）重体力活动3200（13.38）2700（11.29）孕妇（4～6个月）+200（+0.84）孕妇（7～9个月）+200（+0.84）乳母+500（+2.09）1千卡=40184千焦或兆焦一千卡是使1公斤纯水从15度升温到16度所需要的能量成人每日能量供给量体型体力活动量极轻体力轻体力中体力重体力消瘦30354040-45正常20-25303540肥胖15-2020-253035年龄超过50岁，每增加10岁减少10%蛋白质10-15%蛋白质4千卡/克肉类、家禽类鱼、鸡蛋摄入多少热量取决于患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等情况一般情况下热量摄入为30-35千卡/天/公斤。因人而异，因时而异，因病而异脂肪占25-30%脂肪9千卡/克食用油、人造黄油碳水化合物60-65%碳水化合物4千卡/克米饭、面食、面包水果、蔬菜能够提供热能的营养素所占比例产热比食物来源例如：以患者体重60公斤为例计算体重60kg×35＝2100千卡/日（热能）60kg×1.2＝72g/日(蛋白质）40-60g/日(脂肪）每天需要总热量2100千卡2100千卡×10%÷4=52.5克蛋白质2100千卡×30%÷9=70克脂肪2100千卡×60%÷4=315克碳水化合物蛋白质的摄入量每次血液透析会丢失10—30毫克氨基酸,蛋白质丢失1—3克根据自身肾的功能和每周的透析次数决定来决定蛋白质的摄入量•每周透析3次，那么每天每公斤体重应该摄取蛋白质1.5克•如果每周透析2次，那蛋白质的摄取量1~1.2克•其中50%应为优质蛋白质优质蛋白质类食物营养价值高、吸收利用好比如蛋白清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等所含必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当而像米、面、水果、豆类、蔬菜等食物它们所含的必需氨基酸较少，就不是优质蛋白质食物了，应该少吃早餐：一杯牛奶，一个鸡蛋＝１０ｇ蛋白午餐：二两白面１０ｇ蛋白二两瘦肉２０ｇ蛋白晚餐：二两大米８ｇ蛋白早餐可由一个鸡蛋和200ml纯牛奶或两个鸡蛋（少吃一个蛋黄）和100ml牛奶相当于12－15g优质蛋白组成。一个鸡蛋蛋白含量5-6g,以一个鸡蛋的蛋白含量为标准，与其他动物性食品的换算为：鸡蛋1个=牛奶150毫升=牛肉12.5g=鸡肉12.5g=瘦猪肉17g=鱼肉17g=鸭肉17g简单计算食物蛋白含量的方法常见食物蛋白质含量（1g蛋白质中平均含磷约为15mg）半两主食——2克蛋白质1斤青菜——5克蛋白质1个中等大小水果——1克蛋白质足够的热量摄入热量摄入必须充足，防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。活动量大，处于高分解代谢状态的患者，建议40～45Kcal/公斤体重/日对于活动量小，状态不稳定，不胖的患者，建议摄入热量35Kcal/公斤体重/日应多选含植物蛋白低而含热能高的类别每份重量（g）热量（千卡）主要营养素谷薯类2590碳水化合物膳食纤维蔬菜类水果类50020090无机盐维生素膳食纤维大豆类奶类2516090蛋白质硬果类油脂类151090脂肪食物（生重）含蛋白质和热量大约如下：•类别每份重量（克）热量（千卡）蛋白质（克）•谷薯类25（0.5两）902.0•蔬菜类500（1斤）905.0•水果类200（4两）901.0•大豆类25（0.5两）909.0•奶类160（3两）905.0•肉蛋类50（1两）909.0•硬果类15（1/3两）904.0•油脂类10（1匙）90—水和盐的控制水分和钠盐的摄入应根据患者尿量、每周的透析次数而定。每周透析两次：钠盐摄入3-4g/d,水分为1000ml/d（包括食物中水分）每周透析三次：钠盐摄入4-5g/d,水分为1200ml/d(包括食物中水分）如患者尿量在500ml以上，可以加饮水500ml/d,加钠盐1-2g/d如果HD尿量小于500ml者，应该将饮水量控制在每日300ml以下；如果尿量在500至1000ml者应将饮水量控制到500ml左右；体内水分持续增加时应先减盐•两次透析之间体重增加不超过干体重的3~5%或每天不超过1公斤。•根据尿量决定水分摄入粥米饭、红薯、土豆、藕、山药、芋头馒头、饼、火烧、油条面条、面包、油饼90%70%30%饮食中水的估算方法豆腐和各种新鲜蔬菜新鲜肉类、豆腐干、蛋类鱼虾类各种熟食（酱肉、火腿类、烤鸭、肉串、炸鸡）粉丝、腐竹、各种干货（豆、菇、木耳、海带、肉松）90%80%50%10%水果类：含水90%。冰淇淋和酸奶：含水80%。点心类（饼干、蛋糕、糖、巧克力等）：含水10%食物含水量食物种类90%~100%水、饮料、牛奶、汤、液体调味品75%土豆泥、凝乳、牛奶麦片、粥50%米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥25%炸土豆，稍加烘烤的食物无或微量无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜常用食物含水量食物名称重量(g)含水量(ml)食物名称重量(g)含水量(ml)牛奶100(ml)87饼干1000豆浆100(ml)90面包5017米粥100(ml)90苹果10085米饭10071香蕉10077挂面10010桃子10088带汤面条10086橘子10077包子7551梨10087馒头5051西瓜10094糖包5040葡萄10088花卷5040西红柿10096烙饼5037黄瓜10096蛋糕4519鸡蛋10063水和盐的控制1.水份控制原则限制液体的摄取，透析间期以体重增长每天不能超过1公斤。由于病人依从性差，常常体重超标，所以要掌握一定的控水技巧；2.水份控制技巧：a.茶水、啤酒、菜汤、果汁及多汁水果，如西瓜等含有较多水分，进食时应该考虑其中所含的水份。b.透析前含氮废物增多，渗透压增高，比较容易口渴，可以喝一点水。c.尽量少吃腌制及加工品，尤其是味精、盐，以避免口渴。水和盐的控制d.将一日可饮用水量平均分配，用固定容器装好(或将部分水混合柠檬汁)结成冰块，口渴时含在口中，让冰块慢慢溶化。e.稍微口渴时，用棉花棒润湿嘴唇或漱口，十分口渴时再小口喝水。f.含硬糖果，嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里，减少口渴的感觉。g.试着做轻度运动或找事情做，尽可能使身体保持活动状态，促进排汗，减轻想喝水的感觉。h.每天早晚称量体重，评估一下水份是否摄取太多，同时减少菜汤、肉汤、多汁水果等摄取。少吃香肠、火腿、酱菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食盐、酱油、味精、蕃茄酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、柠檬等使食物有其它风味，增加食物可口性。炒完菜后再加入盐也是避免盐分摄入过多的好方法避免高钾血症透析病人最常见的离子紊乱是高钾血症，合理控制高钾饮食才能有效防治高血钾的